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中医古籍中的人文伦理和哲学思辨
来源:健康报作者:佚名 阅读:6355次
  李其忠:上海中医药大学教授、博士生导师、中医药文化研究与传播中心常务副主任。曾被聘为法国杵针中医学院兼职教授、香港大学中医药学院校外督导专家。发表专业论文30余篇,出版学术著作10余部。  学医的人要留意社会环境,关注国情民意,当然更要重视生病的人以及他所患的病。  “药王菩萨”孙思邈有云:“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此。”  ●病人求医,如果不是面对具备仁爱之心的医生,你是不可以将治病重任委托给他的;行医之人,若不具备聪慧明理之性,是不能胜任这个职业的;医生若不具备廉洁淳良的品质,也是不可信的。

  ●两千年前《黄帝内经》提出的医生的五种过错现在还存在吗?还有警戒意义吗?我认为是存在的,有的甚至越发严重。

  ●实际上当你在诋毁、非议人家时,病人对你的信任度也会大打折扣,除非病人没有一定的文化素养,没有一定的辨析能力。整天说人家不行的人,恐怕他自己也水平有限。


  编者按:作为中国传统文化的一部分,中医学蕴含着千百年来融合而成的历史积淀和文化因子,具有十分明显的伦理特色和文化特征。不少人在阅读中医古籍时,不免会觉得晦涩,因而难以真正理解中医蕴含的人文内涵。本期,上海中医药大学李其忠教授围绕中医伦理观念和中医哲学基础两大内容,将哲学的思辨、医学的观察、理性的认识融合在一起,深入浅出、旁征博引地向我们讲述了自己对中医人文和哲学的深刻体悟。


  非常高兴有机会与大家一起讨论关于中医人文基础的一些内容。中医学植根于中国传统文化,其人文基础的内容极为丰富。在此我主要讲两个内容,一个是关于中医伦理观念,另一个是关于中医哲学基础。

  谈及中医伦理观念,有一些词汇是大家耳熟能详的,比如“医乃仁术”、“大医精诚”,历代医生都将其视为医德规范。“不为良相,便为良医”,千百年来早已成为中国知识分子的价值取向。治病救人、救死扶伤,自古以来就是从医人员最基本的道德标准。“良药苦口”、“忠言逆耳”,也被不少老百姓奉为修身处事的至理名言。

  我们对上海中医药大学的本科生、研究生做过一些调研,发现其中一部分同学报考中医药大学的原因,是因为他们的长辈对中医情有独钟,说服他们来学习中医。所以我在这里有感而发,中医学作为中国传统文化的一部分,作为中国元素最鲜明的一个知识领域,是中华民族特有的文化现象,甚至是中国社会生活的一个重要内容,代代相传,延续至今。

  下面我想就中医伦理观念讲四个内容,概括而言:第一是“医乃仁术”、第二是“生命至贵”、第三是“大医精诚”、第四是“智圆行方”。

  要真正将“医乃仁术”的理念贯彻下去,一是要继承,二是要靠自觉,二者缺一不可

  医乃仁术是古今中外医家的共识。中国医学发展史上的著名医学成就、医疗活动多是在这种理念的指导下展开的。被后世称为“医圣”的东汉末年医家张仲景,在其所著《伤寒杂病论》的序言中直接道出了自己学医、业医的初衷:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其本,华其外而悴其内。皮之不存,毛将安覆焉……感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方。”意思是说,无论是疗君亲之疾,救贫贱之厄,保自身年寿,都要依靠医学。若追名逐利,趋势攀贵,只图虚荣,不重健康,可谓“皮之不存,毛将焉附”。

  如果在座的同学对中医医史稍有了解的话,一定知道《伤寒杂病论》奠定了整个中医临床辨证论治的体系。这本书现在分为两本通读本,一本是你们经常听到的《伤寒论》,还有一本或许你们也有所耳闻,叫《金匮要略》。因为工作的关系,我经常去日本做一些交流。我注意到,在日本的一些寺庙以及重要的文化场所,多有张仲景的塑像。张仲景在日本的知名度似乎比在中国还要高一些。据说即便是在张仲景曾经当官行医的湖南长沙,也仅有他一个小小的坟墓,这不能不说是医学发展史、乃至中华文化发展史上的一个悲哀。

  我们再来看看晋代医家杨泉《医论》中的一段话:“夫医者,非仁爱之士不可托也;非聪明答理不能任也;非廉洁淳良不可信也。”也就是说,病人求医,如果不是面对具备仁爱之心的医生,你是不可以将治病重任委托给他的;行医之人,若不具备聪慧明理之性,是不能胜任这个职业的;医生若不具备廉洁淳良的品质,也是不可信的。我很认同这一段话。按道理来说,医学院校对学生应有特殊的心理、道德素养要求。可是我们现在医学院校的入学考试,从本科生到研究生,都在追求一个标准答案,按照标准答案得到高分就能通过。可是国外的医学考试就不同了,尤其是在面试的时候,主考老师会从了解考生有无仁爱之心、奉献精神、社会责任感等方面出发,询问考生相关问题。比如你是否积极参加班级、学校、社区的活动?对于病人、弱势群体、社会灾难等抱有怎样的态度?他们之所以更多地考察这些情况,是因为一名医学生如果脑子里只有自己、家庭、学业、分数,他将来是不可能成为一名良医的。因此,中国传统文化强调的“医乃仁术”的理念,至今还是值得高度重视的。

  清代有一个温病学家叫吴瑭(吴鞠通),著有《温病条辨》。在《温病条辨·苏序》中有云:“医,仁道也,而必智以先之,勇以副之,仁以成之。”医是仁道,要成为一名良医,具备丰富的医学知识是先决条件,具备当机立断的勇气是辅助条件,而具备仁爱之心则是基本条件。

  清代还有一个医家叫叶桂,相传其一生拜师17位,他甚至曾到寺庙向和尚求教医学。他的著作《临证指南医案》较为系统地记载了他的医学理论及临床经验,书里还指出:“良医处世,不矜名,不计利,此其立德也;挽回造化,立起沉疴,此其立功也;阐发蕴奥,聿著方书,此其立言也。工艺而三善成备,医道之有关于世,岂不重且大耶。”良医处世,应有“三立”:一是立德,不计名、不计利;二是立功,用高超医术去治病救人;三是立言,著书立作,有责任将自己的学术思想、临床经验传承下去。

  本人认为,当今之时,要真正将“医乃仁术”的理念贯彻下去,一是要继承,二是要靠自觉,二者缺一不可。

  两千年前《黄帝内经》提出的医生的五种过错至今还有警戒意义

  早在先秦老聃《道德经》中有云:“道大,天大,地大,人亦大。域中有四大,而人具其一焉。”人与道、天、地并为“四大”,可见生命至贵。成书于秦汉时期的《黄帝内经》是整个中医药学的奠基之作。书中提到:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。”这里也强调人是天地万物中最珍贵的。被喻为药王菩萨的唐代医学家孙思邈,其代表性的医学典籍为《千金药方》、《千金翼方》。书名之所以取名“千金”,孙思邈是这样解释的:“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此。”

  中医学中“生命至贵”的伦理观念,使传统中医学不同于一般的纯学术体系,而是被赋予了更高层次的人文境界。

  刚才讲到《黄帝内经》,它分为《素问》和《灵枢》两部通读本。《素问》中有一篇《疏五过论》,专门论述医者的五种过错,大意如下。一过:不明贵贱、贫富、喜怒,不知病情。二过:不明饮食、居处、苦乐,不知补泻。三过:不明比类、奇恒、从容,为工而不知道。四过:医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常。五过:切脉问名,不合男女,不问所发,唯言死日。我要请各位特别注意的是,你要做到大医精诚,那么在临床上就必须避免这五种过错。

  “一过”:医生接待病人,若在望、闻、问、切时马虎了事,不明贵贱、贫富、喜怒,那么就不可能切实了解病情。经文中谈到贵贱,须问明是先贵后贱还是先贱后贵;谈到贫富,须问明是先富后贫还是先贫后富。不同生活环境的转变,给病人身心健康带来的影响是不尽相同的。

  “二过”:医生看病,如果不先问清病人的饮食、起居、苦乐等情况,最终就会导致辨证不知虚实,用药不知补泻。从今天的临床来看,饮食习惯、生活起居、精神情志等都会对病情产生重要影响,医生一定要仔细观察和了解。  

  “三过”:不明比类、奇恒、从容。奇是异,恒是常。医生“为工而不知道”,即只把医学视为一种简单的技术手段,而不了解医学之道。一个好医生既要掌握“术”,又要了解“道”。如果你只知道“术”,而不了解“道”,就是犯了大过错。现在有不少人急功近利,比较浮躁。比如当今社会流行养生讲座,他们不希望你讲“道”,最好讲“术”。邀请单位多希望你讲最为具体的、操作性最强的内容,最好能提供一个立竿见影的单方、秘方,能包治百病、延年益寿。你说这个做得到吗?搞针灸的只知道穴位扎针,不懂得经络输布;开处方的只知道药性药用,不深谙医学理论;这些都是“为工而不知道”,古人早就认为这是犯忌的。

  “四过”:医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常。医生不能以其严谨的态度令患者动神,使患者信服。医疗处置亦无法度,柔弱寡断。今天我们经常看到,有些医生看病时接电话、聊天、嬉皮笑脸,病人怎么会对你动神?你怎么可能和病人建立一个良好的医患关系?你又怎么能赢得病人的信任和敬重呢?所以我们要以医道之严来动病人之神。另外,如果你看到有权的、有势的、有钱的病人,就唯唯诺诺、战战兢兢;而看到寻常老百姓就出言不逊、敷衍了事,这个叫“乱至失常”,这也是万万要不得的。

  “五过”:切脉问名,不合男女,不问所发,唯言死日。男性和女性都有各自的生理特性和疾病特点。不要轻易地断定病人的预后,更不可为了炫耀自己而夸大病情。

  各位同学想想,两千年前《黄帝内经》提出的医生的五种过错现在还存在吗?还有警戒意义吗?我认为是存在的,有的甚至越发严重。

  只要穿上了白大褂,在病人眼里,你就是医生,你的言语、神态、动作都可能影响病人的身心健康

  《黄帝内经》中还有一段发人深省的话:“人之常情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎。”这段话说的就是医生的特殊作用。恶死乐生是人之常情。医生应该向病人指出疾病危害,使病人认真对待疾病;应该告诉其疾病的可愈性,增强病人对抗疾病的信心;应该告诉病人如何进行治疗、调护以及自我调养;应该解除病人消极的情绪,减轻病人的心理压力。即使是不明道理之人,也不会不听这些劝告的。

  希望健康长寿是人之常情,因此你只要穿上了白大褂,身份就不一样了。不要以为你还是一名大学生,在病人眼里,你就是医生,你说的话就是医生说的话,你的言语、神态、动作都可能影响病人的身心健康。举个例子,很多年前,我有一个远房亲戚,他岳父患食道癌,一直是他陪伴在侧。岳父过世以后,他觉得咽喉不舒服,怀疑自己是否也患了类似的疾病,于是就到上海某大医院做食道钡剂检查。检查结果出来那天,给他拿报告的医护人员不知何故说了一句:“你是一个人来的吗?”尽管拿到的报告提示没有任何问题,可他却暗自想:医生为什么问我是不是一个人来的呢?因为我一个人来的,所以他给了我一份假的检查报告?如果有人陪着,医生肯定会给我真的检查报告。就因为这句话,这个人天天怀疑自己得了食道癌,以致寝食不安,甚至无心工作。后来,他和家人找到我,为了消除他的疑虑,我讲得口干舌燥,就差没给他写书面保证了,这才让他放下心来,开始正常生活。由此可见,当我们穿上了白大褂,我们在病人心目中的地位有多重。

  大医精诚,就是指你的医疗技术要精,你的医德医风要诚。近年来的医德医风考试都会要考孙思邈《千金要方·大医精诚》里的一段原话:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贫贱富贵,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避险巇,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。” 这段话的意思是说,如果有重症病人来求救,你要像对待至亲一样,不问贵贱贫富,不论年纪长幼、外貌美丑、关系亲疏,要有恻隐之心和同情之心。而且你也不能瞻前顾后,自虑吉凶,整天想着治疗这个病会给自己带来多少风险或者多少好处,即使有风险,你也必须有担当。无论昼夜寒暑、饥饿疲劳,你都应该一心赴救,不能有丝毫耽搁,这样才能成为苍生大医。这段话到今天仍有深刻的教育意义。现在,医生面临的诱惑更多了,所以要真正做到大医精诚更难了,但我们仍然不能放弃。

  你的思辨可以依据临床复杂多变的情况灵活变通,但是你的遣方用药及医疗行为要有规有矩

  最后我们来讲“智圆行方”。我们同样引用孙思邈《千金方》的原文:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方。”做医生要胆大心细。“智要圆”就是你的思维方式要圆通、要融通、要变通;“行要方”是说你的治疗过程要有规矩、有法度、有原则。所以我选取四个字,就是“智圆行方”。你的思辨可以依据临床复杂多变的情况灵活变通,但是你的遣方用药及医疗行为要有规有矩。

  下面一句话也非常有意思。“善为医者,上医医国,中医医人,下医医病。”请注意,我们这里讲的“上医医国”不是说做医生的都一定要去当官,成为管理人员。我的理解是:做医生的要懂一点社会民情,要了解一点国事。因为环境社会对人们身心健康的影响是不言而喻的,就像现在医学越来越强调要把社会、心理和生理联系在一起。“中医医人”的意思是你不要只看到病,还要看到生病的人。最粗浅的医生才是只看到病而看不到人。学医的人要留意社会环境,关注国情民意,当然更要重视生病的人以及他所患的病。这些因素缺一不可。

  孙思邈还专门提出:“道说是非,议论人物,炫耀声名,訾毁诸医……乃医人之膏肓。”像这样的人现在也不是少数,包括我们中医队伍里。有些人非议西医、夜郎自大,有些人诋毁别人、抬高自己。实际上当你在诋毁、非议人家时,病人对你的信任度也会大打折扣,除非病人没有一定的文化素养,没有一定的辨析能力。整天说人家不行的人,恐怕他自己也水平有限。这是我花甲之年人生阅历的一个感悟。

  元气论观点渗透至中医学中,认为人也是由气构成的

  大家知道,哲学是关于世界最一般的运动规律的理性认识。中医药发源于中国的古代,因此它受到哲学思维的影响更深刻。一些人学了中医以后,甚至认为中医是哲学和医学集合的一种知识体系。中医讲气,讲阴阳,讲五行,讲精、气、神,这些在古代都属于哲学范畴。如果将《黄帝内经》的问世视为中医理论体系初步形成的标志,那么在《黄帝内经》问世以前,这些哲学思想就已经自成体系了。由于时间关系,我们今天只简单讲讲元气论和阴阳论。

  元气论认为,气是构成世界万物的本原,是极为细微、极具流动性的物质。万物构成,皆源于气;万物运动,亦由乎气。古人在对人体生命现象的观察中也感受到气的存在,如时刻不能停止的呼吸之气、运动时身体散发的热气,这些对人体生命活动的维持至关重要。

  古代哲学中的元气论,基本观点大抵有三。其一,强调气是构成万物的本原。宇宙是一个万物相通、天地一统的有机整体,无论是天地万物,还是人类生灵,皆由一气所生。气是构成世界万物包括人类的共同的原始物质。气为天地万物的最初本原,其分为“无形”与“有形”两种存在形式。元气论的这一观点渗透至中医学中,认为既然天地万物的本原性物质是气,而人是万物之一,因此人也是由气构成的。目前中医教材在解释人体之气时,指出“气是构成人体和维持人体生命活动的、具有很强活力的精微物质”。也可以理解为气是构成血肉之体、提供生命能量的基本物质。

  其二,强调气是运行不息的物质。气是活动力很强而运行不息的精微物质,因而促使宇宙万物处于不停的运动变化之中。这一观点在中医领域也有所延伸。比如,“百病皆生于气”,气的阻滞不畅称为“气滞”;气的下行受阻而上逆称为“气逆”;气的上行无力而下陷称为“气陷”;气的不能外达而内闭称为“气闭”;气的不能内收而外脱称为“气脱”。

  其三,强调气是万物感应的中介。由于气是天地万物生成的本原,天地万物之间又充斥着无形之气,而构成有形事物的气不断升降出入,与无形之气及其他实体之气进行各种形式的交换活动,因而气又可以被视作天地万物发生感应的中介性物质。

  阴阳理论影响着中医理论体系的构建和发展,成为中医学的理论基础和指导思想

  一讲到阴阳,或许有人会先想到算命、排卦、星象、占卜之类。其实,这些并不是阴阳学说发展史上的主流,尤其与中医学的阴阳学说可谓是一源二歧,两者有着本质区别。阴阳原本是我国古代哲学范畴的重大命题,古人以此来认识自然和解释自然。阴阳理论渗透到医学领域后,影响着中医理论体系的构建和发展,成为中医学的理论基础和指导思想。

  现代学者考究阴阳的最初含义,认为其指的是日光的向背,即向日者为阳,背日者为阴。从向阳、背阳的阴阳初始含义,经不断引申、扩展,最后形成一种认识,认为上升的、明亮的、温热的、运动的、兴奋的、推动的、气化的等都偏于阳的属性,相反的就偏于阴的属性。因此《黄帝内经》中说:“天地者,万物之上下也;阴阳者,血气之男女也;左右者,阴阳之道路也;水火者,阴阳之征兆也。”意思是讲,对万物上下而言,天在上为阳,地在下为阴;对人类性别而言,男为阳,女为阴。人向南而立(以此为基准),左为日升属阳,右为日落属阴(左升右降)。水性寒凉属阴,火性炎热属阳,水火是反映阴阳属性最为典型的物质,故为“阴阳之征兆”。

  中医临床上经常有阴虚阳虚的说法。你可以粗略地理解为阴虚就是属阴的物质和功能减退了,如寒凉、宁静、滋润、濡养等功能的减退,即称之为阴虚。相反,温煦、兴奋、激发、推动等功能的减退,即称之为阳虚。

  阴阳之间存在着三大关系。第一是对立制约。阴阳双方是对立制约的,上与下、左与右、动与静、升与降、出与入、明与暗等都是既对立又制约的,也存在着你强我弱、你弱我强的关系。如果这种关系协调平和,人体就处在健康状态。如果这种状态失和失衡,人体就处于病理状态。中医临床上常说的“阴虚则阳亢,阳虚则阴盛”,即属此类。对阴阳对立制约的理性认识,在中医治疗上颇有指导意义。“寒者热之,热者寒之”、“阴病治阳,阳病治阴”等治则的确立即源于此。

  第二是互根互用。阴中有阳,阳中有阴,阴与阳均因有对方的存在而存在。这里强调阴阳可分不可离、阴阳互根且互用。若阴阳互根互用的协调关系被破坏,就可能会出现“阴损及阳,阳损及阴”的病理状态。

  第三是互相转化。《黄帝内经》的原文是:“寒极生热,热极生寒”、“重阴必阳,重阳必阴”。这对认识阴阳互相转化的关系是非常重要的。正如《道德经》中有一句话:“祸兮福之所倚,福兮祸之所伏。”福与祸互相依伏、互相转化,这是事物在特定条件下的一种规律。

  阴阳、寒热互相转化的例子,在中医临床上也很常见。如患者高热、面红、烦躁、便秘,辨证无疑为实热证,而几天后突然出现体温骤降、面白肢冷、血压下降、通体冷汗,无疑又被辨证为虚寒证。这种病症的阴阳、寒热急剧转化,就称为热极生寒、重阳必阴。病机是邪热过盛,正不敌邪,阳气暴脱,需要紧急救治。

  中医人文基础范围广阔,内容丰富,在此仅就中医伦理观念和中医哲学基础的部分内容随谈、举例,希望对大家了解中医有所帮助。(本文由上海交通大学医学院《大医时间》提供) 
  
 
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编辑:张光辉