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活用温胆汤临证经验
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 崔应珉系河南中医学院研究生导师,主任医师。崔应珉教书育人、治病活人30余年。他善治各种常见病及疑难杂症,论医理能化繁为简,谈用药清晰明了。现谨录崔应珉温胆汤临床用验于此。

  刨根探底寻所出

  加减化裁尽其途

  温胆汤一方在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中均有记载,《外台秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集验方》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成,主治“胆寒之大病后虚烦不得眠”。其后温胆汤又见于陈无择之《三因极一病证方论》,药用即在《备急千金要方》原方基础上加茯苓、大枣,而生姜则由原来的四两减为五片,主治“气郁生痰变生的诸症”。

  明清医家又总结出不少加减化裁之法,如烦热者加黄连,名黄连温胆汤;痰滞者去竹茹,加胆南星,名为导痰汤;加柴胡、黄芩,又名柴芩温胆汤;加人参、菖蒲者名为涤痰汤。《证治准绳》去竹茹,加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参,名为十味温胆汤。经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。

  崔应珉将温胆汤及其化裁方广泛应用于临床各科的多种病证,如中风、胸痹、胁痛、失眠、胃痛、脏躁、闭经、厌食、心痛、惊悸、神经性呕吐、癫痫、耳鸣、眩晕、癫狂等证,均获满意疗效。

  脑虚痰瘀作中风

  小小温胆建奇功

  《删减方》谓:“凡髓虚实之应,主于肝胆”、“热则应脏,寒则应腑”、“髓虚者,脑痛不安;髓实者,勇悍”。脑为髓海,髓虚即为脑虚,即脑之正气不足也,故应治腑,即胆也。不难看出胆、髓、脑之间的关系,故温胆汤能治疗脑之正气不足。

  案例:脑梗后遗症,康某,男,59岁,2009年6月2日来诊。脑梗病史2年,现症见右肢不遂,眠差,烦躁,语言不利,大便不成形,舌体胖,质紫,苔白稍厚,脉沉细滑。中诊:中风。西诊:脑梗后遗症。中风之病因病机为风、火、痰、瘀导致脑脉瘀阻或血溢于外。此处当辨为风痰瘀阻脉络。处方:炒白术15g,姜黄15g,桑枝30g,天麻15g,桂枝15g,制香附15g,半夏30g,陈皮10g,茯苓30g,炒枳壳12g,竹茹12g,丹参15g,郁金10g,三七3g,胆南星15g,川朴12g,石菖蒲12g,豨莶草30g,夏枯草30g,甘草10g,桂枝10g,生龙牡各30g,地龙15g,白僵蚕15g, 川牛膝15g,薏苡仁60g,焦栀子30g。7服。并用水蛭、全虫各300g。分别装胶囊,分别日三次,每次3粒。

  主方温胆汤化痰解郁通络。治疗疾病先以辨主证为要,再对具体症状而用药,如肢体不遂,加姜黄、桑枝、天麻、桂枝、鸡血藤、豨莶草等活血通络;眠差,用焦栀子、夏枯草、薏苡仁、川牛膝等以清痰火;脑萎缩,加全虫、水蛭、蜈蚣、地龙或入煎剂或装胶囊等以活血通窍;语言不利,苦笑失常,加远志、莲心、淡竹叶等以清心火;因中风后遗症实乃瘀血阻络,故需加大活血化瘀之力度,常加石菖蒲、郁金、丹参、三七等活血开窍之品。如此用药,效如桴鼓。

  气短眩晕心惶惶

  黄连温胆效如彰

  心悸临床表现为气短、心慌、眩晕等症。可用黄连温胆汤加减治疗。崔应珉论其意有二:一者心与胆关系密切,《素问·六节脏象论》云:“凡十一脏皆取决于胆。”《医学入门》载:“心与胆相通,心病怔忡,宜温胆汤。”张景岳云:“少阳属木,木以生火,故邪之盛者,其本在胆,其表在心,表者,标也。”二者痰瘀交阻于心。胆为清净之府,心中有神明所藏,亦喜清净,不能为痰瘀之浊相扰。

  案例:岳某,女,63岁,2008年11月5日初诊。突发头晕,肢体活动不遂2天,患者体胖,平素气短,下肢乏力,面目浮肿,口干,纳差,时呕吐痰涎,夜间耳鸣,血压150/90mmHg,,心率58次/分,ST-T段缺血样改变,既往心肌缺血史,舌体大,有齿痕,质紫暗,苔腻稍黄,脉略弦。中诊:心悸,眩晕。此为痰瘀互阻。处方:黄连10g,半夏15g,陈皮10g,茯苓30g,杏仁10g, 竹茹10g,石菖蒲12g,郁金10g,丹参30g,葛根15g,三七10g,天麻10g,炒白术10g,桂枝9g,川芎9g,甘草6g。7服。

  方以黄连温胆汤清胆和胃,化痰通络;丹参、郁金、葛根、三七活血化瘀;因痰涎上扰,蒙蔽清窍发头晕耳鸣,故用半夏天麻白术汤燥湿化痰,理气和胃;桂枝温通心阳;川芎解郁。患者自诉服上药头晕,耳鸣,纳食明显改善,以原方为主,视症状稍作调整,治疗一月,诸症状消失。

  顽固失眠多恼人

  柴芩温胆情最真

  临证顽固失眠颇为棘手,崔应珉认为情志抑郁或胆胃不和之失眠可用柴芩温胆汤加减治疗。《外台秘要》明言温胆汤用于“胆寒之大病后虚烦不得眠”,临床多见胆胃不和之证,“胃不和则卧不安”,故和胃化痰,配上柴胡、黄芩,和解少阳,疏通三焦气机之通道。胆胃和,气机畅,眠自安。

  案例:孙某,女,26岁,2009年7月28号来诊,平素脾气急躁,两周前因与其同父异母之弟打架,变得情绪易激动,不能自控,现苦于入睡困难,易醒,烦躁,记忆力减退,舌质紫,苔白腻,脉弦滑。处以柴芩温胆汤加上珍珠母、郁金、香附、炒柏枣仁等,另嘱其愉悦心情,放宽心胸。一周后,患者复诊自诉睡眠有明显好转,但情绪仍易激动,按上方基础上加减,依旧嘱畅情志。如此调治月余而愈。

  癫痫多为痰瘀扰

  导痰加味用之妙

  崔应珉认为癫痫多属痰瘀之证。脑为至清至粹至纯之腑,为真气所聚,维系经络,协调内外,以主元神。脑清则神识清明,主持有度;脑为髓海,水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰,易虚易实,是故神伤窍闭为其病理基础。清窍被扰,元神失控,神机散乱,则昏仆抽搐;髓海不充,元神失养,脑神乏机,致恍惚不安,目光呆滞等。临床可用温胆汤去竹茹加胆南星、石菖蒲(即导痰汤)合上白金丸,再加上全虫、蜈蚣、水蛭等虫类药以搜风剔络止痉。每每起到良效。

  案例:某男,24岁,海南省文昌市人,2009年1月出诊。患者自诉患癫痫10余年,面色萎黄,形瘦,大便泄泻,疲乏无力,咯白色痰涎,舌体胖大,苔白腻。处方:党参20g,炒白术15g,陈皮10g,半夏12g,茯苓30g,白芍30g,天麻10g,钩藤10g,地龙15g,生龙牡各30g,蝉衣10g,生南星15g,白僵蚕15g,川芎30g,石菖蒲12g,郁金15g,甘草6g,当归10g,生黄芪30g,另外全虫、蜈蚣各200g,粉碎研末装入空心胶囊,每天各三粒,每天各两次,09年2月22号,电话来述癫痫发作已减少,但大便仍泄泻,效不更方,但改炒白术30g,生南星25g,加炒山药30g,白扁豆15g,天竺黄15g,以健脾益气化痰,嘱其坚持治疗,前后三月余以上方加减而获效。

  结语pvg老中医在线

  温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛,临床上应用该方要牢牢抓住主证及其辨证要点,崔应珉认为,该方有三大主证:一是精神情志病证,如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等;二是脾胃病证,如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等;三是脉象弦或滑或弦滑,舌苔腻滞。临证时,若上述某一病证出见或诸证兼见,皆可采取“异病同治”的原则,选用该方。否则不宜用该方。

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编辑:阿勇