医药卫生网首页 频道: 豫西 郑州 豫北 开封 豫东 卧龙 濮阳 鹤壁 周口 驻马店 中医 食品 药监 心理 养生 女性 男性 育儿 两性
中医
疗法
五官科 中医妇科 中医儿科
肿瘤科 中医内科 疑难杂症
中医
保健
气功 药膳 按摩
针灸 刮痧 火罐
偏方
秘方
内科 妇科 儿科
外科 男科 皮肤科
肿瘤疾病 延年益寿
美容健身 保健滋养
麻黄剂临证“一剂知二剂已”的启示
来源:0作者:0 阅读:8670次

 “一剂知二剂已”是古人对于中医疗效的一种描述,意思是见效和治愈都极快,与当今社会对于中医“慢郎中”的印象大相径庭。是古人夸张,还是中医水平今不如古呢?笔者近日临床遇一病史一年的慢性荨麻疹患者,用麻黄剂初服无效,改变服药方法后,却效如桴鼓。

  患者李永庆,男,33岁,介休市南街村人。起病原因为2008年冬天清理水箱,症状为遇风冷则手上起疹,奇痒无比,冬天重夏天轻,中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊,左脉细滑,右脉浮滑,舌苔白,舌下淡暗。平素出汗少,口干不苦,欲热饮,不能喝冷饮,饮冷则腹中不适。其内外皆寒:不欲冷饮、苔白为内寒,口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗出少,又逢冬日水寒外侵,表为寒郁可知。右脉浮为正气有抗邪外出之势,只是苦于自身力量不足,因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方,麻黄9g,制附子9g,细辛6g,4服,嘱大火熬开后,小火久煎120分钟以上,取药液分2次温服,药后温覆,身体发热、得微汗则可望速愈,汗后余药勿服。2009年12月28日二诊,患者诉未发热,更无汗,无效。诊得脉证同前,治以麻黄汤原方加附子细辛,加强发表之力。麻黄18g,桂枝12g,杏仁12,甘草6g,制附子9g,细辛6g,5服。嘱久煎120分钟以上,第一服分3服,隔两小时服一次,药后温覆,得汗则停后服。若无效,第2服,分2服,隔1小时服一次,得汗则停后服,无效则继续缩短服药间隔,可一日服至2到3剂。一周后2010年1月4日三诊,患者诉病已愈十之八九,药还余两服。详细服药情况为,患者白天工作,晚上服药,第一天晚上服第一服,量少间隔长,无效。第二天晚,从晚9点服药至次日凌晨1点,4小时内喝完2服,服药4次,晚上电褥子低温开一夜,身热汗出一夜。第二日起床后,发现病症已失。停药观察5天,病情无反复,欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷,出汗不多,处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好,嘱咐平常多服生姜、红糖水,务求经常得微汗。

  从以上病例我们可以看出,如果临证中不仅做到方药对证,还要强调服药方法,“一剂知二剂已”并不是可望不可及的。分言之有以下3点启示:

  不可过药,安全第一。唐代大医孙思邈说过“人命至重,有贵千金”,所以医生要“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方。”仲景书中反复强调“停后服,不必尽剂”,就是为了避免出现他书中很多地方提到的过药伤正,不仅不能愈旧病,而且带来新病,甚至伤及生命的情形。如“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁不得眠也”(38条大青龙方后注)。笔者开方后会告知患者,得效后,余药勿服,停药观察,或者及时与医生沟通,开药后嘱咐患者出现什么情况需要“停后服”是迅速取效的前提。因为希望药物迅速起效,就必须开有力量的药,药过则会伤正。古人有言“欲用其利,必先预知其弊”,所以强调“得效后,余药勿服”是重要而且非常必要的。另外,久煎也是为了安全,方中附子、细辛据研究久煎可以去除毒性,保留有效成分,故笔者采用的煎药法均为汉代的大锅、久煎、一次煎法,临床未见不良反应。

  治,以知为度,后服促其间。治疗是为了去病的,在辨证正确的情况下,没有出现预计的治疗效果,也没有出现不良反应,患者的感觉是不温不火、和没有吃药一样。在这种情况下,一日一服的常规服药方法是注定不会快速起效的,而不能快速起效有时会贻误治疗时机。《素问·阴阳应象大论》言“故邪风之至,疾如风雨。故善治者治其皮毛,其次治肌肤,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”即是告诫后人要抓住治疗时机的。上诉患者二诊的第一天和第二天所服药物是一样的,第一天没有反应,而第二天大效就说明了“促其间”、“以知为度”服药方法的重要性。“以知为度”见于《伤寒论》247条麻子仁丸方后注,知的意思在《简明实用伤寒论词典》中128页解释为:痊愈之意,笔者认为解释为“得效”会更符合原文的意思,“以知为度”的意思就是得效后就不必再加,或者不必再服了。使用丸剂未效需要“渐加,以知为度”,服用汤剂未效则需要“后服小促其间……服一剂尽,病证犹在者,更作服……服至二、三剂。”吴鞠通在《温病条辨》中提到银翘散的服法为“病重者,约二时一服,日三服,夜一服……病不解者作再服。”可谓善学仲景者也。

  温覆的重要性。《医宗金鉴》中论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也”,是说如果不温覆,就起不到很有力的发散作用。上诉病例中,患者服药后睡在开着电褥子的被窝中,极好地做到了温覆,这也是其起效迅捷的原因之一。近代中医学家张山雷在《本草正义》中说:“麻黄发汗,必热服温覆,乃始得汗,不加温覆,并不作汗。”

  上诉病例中所用麻黄剂为《伤寒论》所载方剂,亦称经方,古人称经方使用正确,确有“覆杯而愈”之速,观以上病例,知古人并非夸张,取效不速,很多时候是因为我们所学未精。这就要求我们在学习《伤寒论》时,不仅要师其方,更要细心体会《伤寒论》方后注的科学内涵,师其用方之法。


(http://www.yywsb.com)
编辑:阿勇