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养血温经通络法治寒痹
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 首批国医大师李振华教授擅长应用脾胃学说治疗内科杂病,总结出通过药物性味归经以及药效应用与脾胃的生理、病理特点相结合的用药大法,笔者有幸作为弟子跟随李振华学习工作,蒙受教诲,受益匪浅。李振华应用养血活血、温经通络法治疗寒痹(慢性风湿性关节炎)效果良好,现总结如下。

  定义与范畴

  寒痹指寒邪偏重的痹病,是风寒湿三气杂至合而为痹,以寒气偏胜者,又名痛痹、骨痹。《灵枢·贼风》:“尝有所伤于湿气,藏于血脉之中、分肉之间,久留而不去……寒温不时,腠理闭而不通;其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹。” 慢性风湿性关节炎表现为关节疼痛剧烈,受寒加剧,得温稍舒者属中医寒痹范畴,是痹病中最为多见的一种类型。

  病因病机

  李振华认为痹病的发生主要有两个方面:一是正气虚,多因起居不慎,房劳过度,素体虚弱或长期劳损,劳逸失宜,产后、病后引起。若卫气虚弱,腠理不密,御邪力弱则邪气乘虚而入,经脉闭阻,气血运行不畅,形成痹病。正所谓“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”寒痹的发生主要是内在阳气亏虚,不能温煦肌体,尤其不能抵御寒邪的侵袭而发病。二是外邪侵袭,风、寒、湿、热之邪气侵袭人体引起痹病。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至合而为痹……其寒气胜者为痛痹。”李振华认为痹证是由于风寒湿三气杂至合而为痹,这三气是既合又杂,不是一气致病,风寒、风湿、寒湿也不是各占1/3,风寒湿热造成痹病也不是各占25%,病常有偏重,可偏风、偏寒、偏湿,以及二气杂合为病。偏寒者疼痛以冷痛、怕冷为主,与寒冷气候变化关系密切,机体阳气不足,寒气侵袭,寒凝血脉,经脉不通故而痛甚,故《素问·痹论》说:“寒气胜者,为痛痹。”寒为阴邪,易伤阳气,阳气不达四末则四肢欠温,痛处有冷感,寒得阳热则散,气血得热流畅,故得热痛减。李振华特别强调中焦脾气(阳)在寒痹发病中的重要性,认为脾主四肢,脾气(阳)虚则不能温煦四肢末节,也不能抵御寒邪的侵袭,发病后四肢怕冷,遇寒加重。另外瘀血、痰浊阻络也可致痹,邪留日久可致气滞血瘀,故治疗贵在疏通经络、行气活血。 

  辨证论治

  主证:肢体关节肌肉疼痛剧烈,遇寒加重,得热则减,痛处固定,日轻夜重,甚则关节不能屈伸,痛处有冷感,四末欠温,舌淡苔白,脉弦紧等。

  治法:养血活血、温经通络。

  方药:当归12g,川芎10g,赤芍15g,桂枝15g,知母12g,香附10g,川牛膝15g,川木瓜15g,丹参15g,鸡血藤30g,制川乌6g,制草乌6g,木香8g,制马钱子1g,炮山甲10g,蜈蚣3条,元胡10g,甘草3g。水煎服,每日1服。加减:寒邪胜者再加制附片10g,干姜10g,细辛5g,肉桂10g。

  典型病例

  沈某某,男,40岁,2009年9月29日以双膝关节间断发作性疼痛4年,加重1周为主诉来诊,自述每遇寒冷天气变化即加重,周身怕冷,四肢不温,舌质淡暗、舌体胖大、舌边有齿痕,舌苔薄白,脉沉迟无力。检查:膝关节皮色皮温正常、无肿胀,活动正常,化验检查:血沉10mm/h,ASO<250 U,RF<20U,CCP(-),X线片无异常。西医诊断:慢性风湿性关节炎。中医诊断:痹病(寒痹),辨证:血虚关节失养,阳虚关节失于温煦,寒邪乘虚侵袭,痹阻骨节经络,不通则痛。治法:养血活血、温经通络止痛。

  方药:拟上方原方,21服水煎服,每日1服。

  二诊:2009年10月20日,服上药后关节疼痛大减,畏寒怕冷、四肢不温症状也较前缓解,舌质淡暗胖大、舌边仍有齿痕,舌苔薄白,脉沉迟。效不更方,继服上方21服,水煎服,每日1服。一月后随访病已痊愈。

  小结

  《症因脉治》卷三云:“寒痹之证,疼痛苦楚,手足拘紧,得热稍减,得寒愈甚,名曰痛痹。”现代医学的慢性风湿性关节炎属本病范畴。李振华认为是日久机体阳气不足,又感受寒邪,内阻经脉而引起,以冷痛为主要表现,也可见筋骨肌肉关节等处疼痛酸楚、重着沉困、麻木不仁、关节肿大、屈伸活动不利,甚则关节变形、累及脏腑,病程较长,缠绵难愈,治疗颇为棘手。

  李振华以养血活血、温经通络法治疗寒痹效如桴鼓,屡用屡效。方中当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤养血活血,制川乌温经定痛,制草乌治疗痛痹之功效较川乌更著,二者均为大辛大热之品,可温经通脉,散寒止痛,为治寒痹必用之药。现代研究证实:川乌、草乌、桂枝等可降低ASO、CRF、ESR、RF的滴度;丹参、鸡血藤、穿山甲等通经活络,知母、桂枝寒热并用滋阴不伤阳,温阳而不损阴;制马钱子、炮山甲、蜈蚣、元胡行气通络止痛,制马钱子常用量为0.5~1g,以甘草佐制其毒性,疗效好且未见有毒副作用;川牛膝、川木瓜引药下行达膝关节,木香、香附行气以活血,气行则血行之意也。

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编辑:阿勇