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真寒假热要细辩
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真寒假热要细辩

 

 

真寒假热多为内科杂病辨证中不可忽视的重要内容,但在皮肤疮疡中,无论是教科书,还是文献杂志,有关真寒假热的辨证论治实属鲜见。然而师承制的教育,从导师辨证求因的临床经验中得到学习,现不揣陋见、雏论如下。

某女患乳腺炎3周,经多种抗生素及清热、凉血、解毒汤剂治疗均无效果,体温维持在38℃左右,左乳房肿胀,可及8厘米×10厘米大的硬块,皮色淡红,有轻度疼痛;周身倦怠,面色苍白,少气懒言,手足不温,白细胞总数13×109/升,中性粒细胞0.78,淋巴细胞0.21,单核细胞0.01,舌质淡,苔薄白,脉象沉细数,王玉章教授用阳和汤化裁,方中不仅有熟地、白芥子,而且还有肉桂……。第一剂药服后,患者不觉手足发凉了,心也不慌了,第二剂、第三剂、第四剂病情明显好转、乳房肿胀消退、疼痛止,体温正常,白细胞总数7.2×109/升,上方稍做变动,再进2剂,一切恢复正常。

以阳和汤治愈急性乳腺炎,其根本在于紧紧抓住疮疡中真寒假热的辨证,审其因,论其治,奏效甚快。

王玉章教授从医50裁,有着丰富的临床经验,博览古籍,精通经典,不仅擅长中医外科、皮肤科、肿瘤科的治疗,对于内、妇、儿科的疑难杂症的论治上也有较深造诣,他时常教诲我们;辨证施治至关重要的是善于识别假象,区分真伪,临证中症状表现往往是十分复杂的,诸如寒极似热、热极似寒,阴极似阳,阳极似阴和“至虚有盛候,大实有羸状”之类假象,定要审清辨明,不可忽视。以上病历,从常法来说治疗乳腺炎离不开清热、凉血、解毒,而患者所表现的征候却是阳气不足:面色苍白,手足不温,精神,倦怠,舌质淡苔白,脉沉细数,乳房肿胀、硬块等非实热之象;乳虽疼但不重,体温虽高但始终在38℃左右,局部炎症虽明显但皮色淡红”……这些征候表现均属阳虚、阳气不达,乃阴胜格阳于外;寒、虚则为本病之本,当投回阳救逆益气之剂。

王老反复强调,皮外科疾病,形于外而实发于内,临证不能只为外在表现,重要的是整体观念,要全面审察病情,分析内在因素,切不可将经典中“诸痛痒疮皆属于心”、“皆属于火”的论述,盲目指导临床,而应知常达变,善于在虚实夹杂、寒热疑似的情况下,仔细辨析,审因论治。

患者女,19岁,学生,面部潮红肿胀、疼痛3周来诊。述3周前面部出现红斑、肿胀、灼热,曾在某西医医院诊为慢性丹毒,给予青霉素、先锋4号、磺胺类药物治疗1周,无效,服清热凉血解毒汤剂10付,亦无明显变化,且症状越加严重,遂来门诊治疗。检查:颜面以左颊部为著,潮红肿胀,灼热,白细胞总数14×109/升,中性细胞0.80,嗜酸性细胞0.02,淋巴细胞0.18,面色不华,手足冰凉、酸麻、胀木,畏寒喜温,周身倦怠,身体羸瘦,腹胀便溏,舌质淡,舌苔薄而暗,滑润、体胖齿痕,脉象弦滑,但按之沉细且弱。西医诊断:慢性丹毒。中医辨证为脾阳不足,寒湿凝滞,复感风邪。治以健脾益气,温化寒湿,佐以凉血疏风。方药为党参10克、云苓10克、白术10克、苍术10克、怀山药10克、木香10克、陈皮10克、姜竹茹10克、白茅根20克、荆芥6克、丹皮10克。水煎日服2次。服上方4付后,面部红斑肿胀明显消退,局部已不灼热,手足温度恢复正常,腹胀好转,大便成形。再进3付,诸症均安,化验正常,告痊愈。

本例慢性丹毒,热证;但从整体观念分析病因,面色不华、手足冰凉酸麻胀木,畏寒喜暖,周身倦怠,身体羸瘦,腹胀便溏,舌质淡,苔薄而暗湿润,体胖齿痕,脾主肌肉,脾气虚,肌肉不荣,阳气弱,抗邪力差,不仅容易感受外邪成疾,而且一旦邪淫肌肤也羁留不泄,难以驱邪外出。颜面灼热、肿胀为阳气虚张所生,阴寒于内,格阳浮越于外(即阴盛格阳)虚火炎上之故,妄投苦寒、清凉、泄火剂,不仅肿胀难消,病症不瘥,反而伤脾败胃耗气,病情越加严重。而王老以参、苓、术、草四君子健脾益气,山药补脾益肾,炒莱菔子、姜竹茹、陈皮、木香和胃化寒湿,佐以白茅根、丹皮、荆芥凉血祛风消肿以治其标。

疮疡中真寒假热辨证的表现:面色不华、两颧嫩红似如脂染,唇色淡白;神志躁扰不宁,似阳证之状;但精神萎颓,形体倦怠;语声无力,气息微弱;口渴但不欲饮,或喜热饮;身觉发热但欲得衣被;咽喉疼痛但不红,无明显炎症;排泄物无臭秽气味;大便溏泻,小便清长;舌质暗淡,舌苔暗黑而滑润或有齿痕;脉象时为疾数、弦滑之形,但按之无力或濡细欲绝,胸腹扪触不灼热。皮肤疮疡可见:红斑色偏淡红,而非煅红焮肿焮热,丘疹多呈苔藓化,肿胀弥漫,水疱存在,色不鲜红,多为瓷白色,结节颜色与肤色相适、疼痛不重;溃疡疮面晦暗,肉芽不红活,分泌物多,但无臭味或如粉脂,四肢疾患温度偏低或手足冰凉,酸麻胀木,活动不便;妇人白带清稀无臭味;男子遗精、早泄或阳萎。

治疗原则:苦泻心经、直折火热之药当以禁慎;补益气血、扶正驱邪之品为其总纲;调和脾胃、护卫后天之剂视做首选;回阳救逆、引火归源之法亦无殃也。

我国著名老中医赵炳南教授对疮疡中真寒假热证候概括为十六个字,即“上火下寒,上实下虚,水火不济,阴阳不调”,其治疗原则以“调和阴阳、中和气血、健脾益肾、扶正驱邪等为其大法。

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编辑:阿勇