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肾虚与肾炎的证治有异
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肾虚与肾炎的证治有异
  
 

慢性肾炎是临床常见病之一,其病因、病机比较复杂。但临床上多认为以肾虚为主,或者认为在肾虚的基础上兼夹湿热或血瘀、气滞等,且治疗上也都离不开补肾。笔者根据多年的临床经验,则认为肾炎绝非单纯肾虚。今将自己的初步体会与同道共勉。

(一)肾虚与肾炎的证治有异

中医的肾虚,包括肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等之不足,故表现腰酸腿软,阳痿早泄,遗精脱肛等。从诊断上看,是脉沉弱、沉迟、虚软,舌淡肥胖,苔白滑润,质淡有齿痕,盗汗畏冷,大便溏稀,喜温喜暖。总之,全是一派虚损不足之象。

目前现代医学对肾炎的认识,主要认为是双侧,肾小球发生炎症性改变,本质上是免疫性疾病。从诊断上看,尿中有蛋白、管型、红细胞、白细胞、上皮细胞,或血肌酐、尿素氮升高。那么肾炎的临床表现如何辨证呢?这是决定肾炎疗效的关键。我在临床中体会,慢性肾炎甚则发展到尿毒症阶段,临床上大都表现脉弦、细、滑、数,沉取尤甚,舌质红绛且干,心烦急躁,大便干结,伴有神疲乏力,或舌淡滑润,时有下肢浮肿,纳谷不香等。如果囿于成见,不能详审细参,单纯注意舌淡滑润、下肢浮肿、纳谷不香等症状,加上一般认为肾炎病是肾虚,就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属。这就等于抱薪救火,病无愈期。

脉沉主里病,沉脉又是气脉,也是水邪蕴蓄之脉,沉濡或沉软,濡软主湿浊痰饮。若肾炎患者诊为沉濡之脉,反映痰饮湿滞蓄积中焦,或湿滞下焦,按之弦细滑数,弦主肝郁,滑数主痰火郁热,细主阴伤,因此,重按仍有弦细滑数之感,实质上反映肝郁痰火内蕴不解,结合舌绛干红起刺,心烦梦多,大便干结,可以诊断为内有郁热。湿郁气机,周身气血流行不畅,经脉失和,而见神疲腰痛;湿郁于内,气机受阻,肠腑传导失常,故大便溏薄,此便溏绝非脾虚、肾虚,不可以按虚论治,此乃湿郁之象。因此,不能将湿郁和肾虚混为一谈。总之,辨证着眼于热郁于内,湿阻不化,这种湿热混合,何为主、何为次,是错综复杂而非单纯的。热郁者清透,湿阻者芳化,投以八味、六味,用填补之法,南辕北辙,与病无益。

笔者曾在《文魁脉学》中谈及:“治疗慢性肾炎,不知从何时开始,专一补肾,用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元,温命门,究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?一般认为:久病数年,阳气必虚,又有浮肿不退,故用益气补中、填补下元,多用参、芪、桂、附,再则二仙汤等。绍琴每诊此证,脉多细小弦数,或细数有力,舌瘦唇红,苔干质绛,口干心烦,急躁夜寐不安,大便干结。”“沉兼迟,沉迟而按之略有急意者,脉象貌似里寒而实属实象,此乃热郁不解,或痰浊互阻气机,治之当开郁化痰。”明明热郁阴分,何以舍脉而补下元、温命门?临床凡遇此等脉证者,每用甘寒育阴,少佐活血通络等法,收效甚捷。久病虽有阳虚的一面,在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观实质检查为依据,切不可凭想像从事。

(二)慢性肾炎的治疗

由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿,治疗方法,《内经》用“平治于权衡,去苑陈错……开鬼门,洁净府”等原则。《金匮要略》明确指出:“治水肿者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”后来又有八味、六味温补命门等,概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。笔者也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法,药如八味丸、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤,结果患者病情每况愈下。由此可知,我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子,没有在辨证上下功夫,反而在药味上穷追不舍,企望专方专药包治肾炎,故而治之不验。

从70年代起,我抛弃旧说,总结出一整套辨证方法,疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。脉濡软,腰酸,周身疲乏,舌苔白腻,此为湿郁气机不畅;心烦梦多,小便短赤,此系热郁于内;舌绛且干,尖部起刺,此为热郁营分而阴分又伤;舌胖质淡而尖部红绛,此为热郁湿阻等。如此复杂多端,绝非单纯肾虚一途,必须强调辨证。在治疗上,一定强调热郁者清透;湿郁者芳化;热郁阴伤者,一方面宣透,另一方面注意甘寒养阴;湿热内蕴下焦,日久波及血分,注重清化湿热,凉血化瘀。滥用温补,无疑是有害无益。

(三)对肾炎治疗中几个难点的探讨

在肾炎的治疗过程中,患者的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手,现谈谈笔者对这些问题的认识,供同道们参考。

1.肾炎患者的饮食调养问题 由于肾炎表现为尿蛋白的丢失,因此,现代医学强调补充蛋白质,要食用蛋白质、脂肪含量较高的食物。然而笔者在多年的临床中体会到,中医治疗慢性肾炎过程中,如果强调补充蛋白质,反而疗效不显。应禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品,同时强调控制饮食量,以减轻肾脏负担,一般每日不超过250g主食,辅以新鲜蔬菜。甘甜肥厚有助于增湿生痰;辛辣香燥每多化火伤阴,加重郁热生成,阻碍气机通畅。从现代医学讲,蛋白质是含氮化合物,这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出,食用多了,氮及废物产生增加,就要加重已病肾脏的负担,机体不仅得不到应有的营养补充,反不利于病情恢复。另外加强锻炼,每日散步2小时,有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明,饮食禁忌和功能锻炼,在辅助药物治疗中起着重要作用。

2.尿毒症的治疗 现代医学对尿毒症的病因尚未阐明,但认为与某些细菌或病毒感染致免疫力低下有关。中医认为乃热邪蕴郁,深入血分,而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性,进而纤维化,或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩,这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质。再根据患者个体差异,或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机,导致三焦不畅,邪气不能外达,故用凉血化瘀、透达郁滞为法,常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀,体壮者可加大黄3~5g以通达郁滞、清化湿毒,往往取得较好疗效。

3.尿毒症呕吐的治疗 尿毒症中最早和最突出的症状,常为恶心呕吐,是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致,中医属“关格”范围。清阳不升、浊阴不降为主因,症见神倦嗜睡,泛恶,甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄,酌加藿香、佩兰之属芳香止呕,清降为本。

4.尿毒症并发高热治疗 尿毒症患者,由于免疫功能低下,容易外感新凉而发热,此时发热非一般外感可比,单纯外感发热,辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血直须凉血散血,用药层次井然。而尿毒症发热具有复杂性,内有湿滞郁热阻于下焦,外有热邪犯于肺卫,上下皆为邪郁,用药颇难。若急则治标,用苦寒泻热;但凉遏太过,冰伏湿邪,热郁湿阻更趋严重。因此,用药上既要兼顾热郁肺卫的一面,又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦的一面。热郁肺卫者用辛轻宜之品,如淡豆鼓、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等;湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁,茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。

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编辑:阿勇