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肝硬化的治疗
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肝硬化的治疗

 

 

肝硬化是临床常见病之一,根据其临床表现,可归属于中医“臌胀”、“积聚”或“黄疸”范畴。

但由于其特殊的临床特征,因而从中医角度,也应把肝硬化作为一独立的疾病来认识,这样有利于寻找出系统的、有效的治法。以下通过几个典型治案来谈谈自己的治疗体会。

(一)验案举例

案1 张某,男,47岁,中国科学院数学所工作。

1980~1983年患肝硬化腹水,在唐山工人医院等地治疗效果不满意,后转人中日友好医院治疗,并请我去会诊。当时患者腹水较重,肝功能异常,营养不良,消瘦,食欲差,曾几度肝昏迷,心烦、梦多,面色黑浊,脉来弦滑,舌红绛糙老垢厚。说明血虚肝经郁热,消化欠佳,虚热上扰,胆火内炽,故先以升降散、四逆散加减,调其肝热,通其血脉,泻其胆火,求其寐安。忌辛辣、肥甘之品,以调和胃肠,胆火平熄,寐即能安故也。

处方:蝉衣6g,赤芍10g,茜草10g,僵蚕10g,片姜黄6g,杏仁10g,柴胡6g,川楝子6g,黄芩6g,龙胆草2g,山栀6g,鸡内金10g。

嘱其停用清蛋白等所有西药。前方服10剂左右,腹水明显减少,夜寐渐安,食欲增加,近日因皮肤生疖而手术,观其舌仍尖红苔垢厚,脉仍弦滑有力,嘱其加强活动,改用活血化瘀,消导胃肠,兼以清热方法。

处方:三棱6g,莪术6g,半夏10g,杏仁10g,柴胡6g,黄芩6g,川楝子10g,大腹皮10g,赤芍6g,茜草10g,焦三仙各10g。服10剂。

三诊:近日几次感冒,发热,咳嗽,改以宣肺止咳方法。

处方:川贝6g,苏叶6g,苏子6g,杏仁10g,半夏10g,陈皮6g,枳壳6g,焦三仙各10g,炙枇杷叶10g,桑枝10g,丝瓜络10g。4剂。

后仍以前法调治,1984年春出院在家休养,嘱其以锻炼为第一要义,直至1986年秋季一直随诊,查肝功能好转,病情平稳。1987年春因气候寒冷,又适逢我出国访问讲学,患者再次住中日友好医院治疗,并因进食大量高蛋白饮食如炖牛肉等后,出现昏迷、发热,终因治疗无效而病逝。

案2 李某,男,50岁,燕山石化总厂工作。1973年春季诊治。

时已患肝硬化两年余,时咳血,面色黑浊,形体消瘦,心烦急躁,曾治疗效果不明显,大便于结,舌红尖绛起刺,脉弦急而数。诊为血分郁热,肝经郁热化火,脉络受灼。先以凉血化瘀通络处方:丹参10g,赤芍10g,茜草10g,山栀6g,柴胡6g,黄芩10g,白头翁10g,郁金6g,杏仁10g,焦三仙各10g,蝉衣6g,僵蚕10g,牛膝6g。10剂。

半月之后吐血已止,心烦皆减,夜寐向安,大便正常,面色黑浊渐轻,热郁少退,肝火已消。改用凉血化瘀、通络软肝方法。

处方:三棱6g,莪术6g,郁金6g,杏仁10g,旋覆花10g(布包),炙鳖甲10g(先煎),赤芍10g,白芍10g,香附10g,青皮6g,陈皮6g,焦三仙各10g,牛膝6g。

并嘱患者每日坚持步行锻炼,饮食以清淡为主,患者亦十分配合,每日坚持步行万米,直至1975年5月患者查肝功能已基本正常,饮食、二便如常,曾与组织讨论要求上班,并准备出国访问。曾嘱其及家属,病情已稳定,切不可掉以轻心,更不可给以大量蛋白制品。无奈在我出差之际,患者家属购清蛋白两支给患者输入,第3天患者七窍出血而亡。

案3 张某,男,45岁,某粮店工作。1979年5月诊治。

肝硬化腹水明显,时脘腹胀满,舌红且干,心烦急躁,脉象濡滑,曾在某医院以西药调治无效。现先以疏调气机方法,以观其后。

处方:旋覆花10g(布包),苏梗6g,青皮6g,陈皮6g,杏仁10g,半夏10g,枳壳6g,绿萼梅6g,香附6g,焦三仙各10g,大腹皮10g。10剂。

二诊:药后腹水明显减轻,食欲增,精神佳,仍以前方加减。

处方:蝉衣6g,青皮6g,陈皮6g,半夏10g,郁金6g,杏仁10g,川楝子10g,柴胡6g,黄芩6g,枳壳6g,焦三仙各10g,桑枝10g,丝瓜络10g。10剂。

三诊:效果明显,腹水已无,诸症向安,改用软肝通络方法。

处方:三棱6g,莪术6g,香附10g,郁金6g,枳壳6g,青皮6g,陈皮6g,焦三仙各10g,大腹皮10g,大腹子10g,香稻芽10g,鸡内金10g,砂仁2g(研冲)。10剂。

先后共调理1年余,病情基本治愈,肝功能检查已正常。

(二)临证体会

1.肝硬化的病机 根据以上3个典型案例及自己多年的临床观察,肝硬化患者大多营养不好,面色黑浊,形体消瘦,为机体正气已虚,阴阳失调之象。脘胁胀满,嗳气不舒是属气郁;心烦易怒,失眠多梦,口疮舌烂,便干溲赤,是为火郁;纳呆泛恶,胸闷脘胀,身重困倦,便溏溲少,或有腹水,是为湿郁;食后腹胀,嗳腐矢气,恶闻食臭,舌苔垢厚,是为食郁不化;触及肝硬,痛处不移,腹壁静脉曲张,及食管下段及胃底静脉曲张,或呕血黑便,皆为血瘀。纵观之,肝硬化病机根结在于郁结,诸郁日久导致血瘀,病深不解,正气损耗,而致正虚不足,为虚实错杂之证。

2.肝硬化的常用治法 软肝缩脾是肝硬化治疗的最终目的。所谓软肝缩脾法,就是通过调节机体的功能,尤其疏调肠胃,使胃、肠、胆等消化功能正常,机体阴阳平衡得以恢复,则肝脏功能亦可恢复,肝得软,其功能正常,则脾之肿大亦可消失。所以并非动辄以鳖甲之流,胶着气机,反为贻害。具体方法概括如下。至于具体在临床上如何运用,可与以上所举病例互相对照,或可见其一斑。

(1)疏肝解郁法:是治疗中最常用的方法,贯穿于肝硬化治疗的始终。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉衣、片姜黄、杏仁、枇杷叶、焦三仙等。虽以调郁为主,但当视其郁之所在而调之。火郁为重,当以“火郁发之”方法,加入栀子、丹皮;气郁为主,当以疏调方法,加入佛手、香附之类;湿郁为主,当以宣郁化湿方法,宜加藿香、佩兰、枇杷叶等;食滞为重者,当消导之,加入保和丸、焦三仙等。

(2)活血化瘀法:此法之用,当在调郁之后,诸郁得解,始以活血化瘀之品,以畅血行,化血瘀。但仍须参以疏调气机、调肝和胃之品,以气行则血行,肝气疏达则诸郁不复生也。药用丹皮、白头翁、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、焦三仙等。

(3)养血活血,兼以软坚法:诸郁得开,血气渐臻和畅,脏腑功能渐复,肝硬不消,此时宜用此法,养血活血、调畅气机为主,兼以软坚化瘀。药用鳖甲、三棱、莪术、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、茜草。其中莪术、三棱当间断应用,用量以3~6g为宜,不可过大,恐其攻破力峻而伤正气。

(4)调补气血阴阳法:本法乃为后期调理之用。在早、中期治疗中,若邪不去,郁未开,当慎用之,因滋补之剂,其性多壅滞,阻遏气机。至于补气、补血、养阴、温阳,又当审其脉、色、舌、症,再作定夺。

3.对肝硬化治疗中几个问题的讨论

(1)关于清蛋白等血液制品的应用:根据自己的临床体会,肝硬化患者每因输大量清蛋白而导致病情恶化,如前所举案2,即为运用清蛋白后而致患者死亡。细析之,肝硬化患者固然缺少清蛋白,若从静脉大量补给,往往大大超过患者的需要而加重肝脏的负担。从中医分析,清蛋白的补给,常导致郁热病机的加重。所以,本人临床时禁忌应用清蛋白制品,尽量不入为地增加患者肝脏的负担,而主张通过调节机体平衡,使肝功能恢复正常,重视机体的自然修复功能,避免人工所为,操之过急,欲速则不达。

(2)关于肝硬化患者的饮食问题:肝硬化患者,舌质多红暗,形瘦,苔多黄垢,脉沉取多弦滑有力,可见其临床表现以郁热为重。同时,胃肠功能多不良,每易导致积滞内停,因而此时给予高蛋白,并增加热量,进食鸡、鸭、鱼、肉等,其性滋腻难化,一则肝硬化患者肝功能不佳,每易超过其限度,造成消化吸收不良;二则肝硬化患者其病机多以郁为主,这类食物的摄人,无疑会加重郁结。因此主张以清淡饮食为主,素食为佳,少吃肥甘厚味,以能消化吸收为原则。同时,忌吃葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。还应当鼓励患者加强锻炼,每晨起空腹活动两小时,这样可以促进周身血液循环及胃肠蠕动,有利于肝脏功能的恢复。前所举之案1,其病情恶化与饮食牛肉等高蛋白食物有很大的关系,故此重申,以引起重视。

(3)关于肝硬化腹水的治疗问题:据临床体会,肝硬化腹水之形成,当然与门脉高压、清蛋白降低有关。从中医角度来认识,责之于气郁、湿阻不化。从临床来看,尽管用大剂量中药、西药利尿、放腹水等,都难以达到根治的目的。有时腹水放得越多,增加得就越快,越利则越虚。因而腹水的治疗,应根据肝硬化的病机,辨证施治,待肝功能恢复正常,能够正常吸收消化,腹水自然消除。临证多以疏调气机,宣郁化湿,缓缓图之,常常取得满意的疗效,每于方中加入杏仁、枇杷叶。腹水较重者可根据病情疏调之,具体可参照所举之案3。治疗着眼点应放在调节肝脏的功能上,而不能一味追求利水消肿,当从本治之。


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编辑:阿勇