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辨斑论治
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                               辩斑论治

 

斑是皮肤病中常见的皮损之一。凡是点大成片,摊于皮肤之上,抚之不碍手,斑斑如锦纹者,均可称之为斑。根据斑的颜色、形态、分布以及全身症状,可辨证论治如下。

 

一、红斑

 

凡弥漫潮红及大片红斑者,除局部皮损外,可伴有身热夜甚、便秘溲赤、舌红脉数等温热发斑的全身症状。如常见的系统性红斑狼疮、接触性皮炎、药物性皮炎等,多由热郁阳明,逼迫营血,伤阴灼液,外发肌肤而成,发病多较急。此类红斑多属热、属实,故又可称为阳斑。这与温热病中的吐衄发斑是同源异流,均系血热为患。故阳斑之治,亦不可耗血动血,急当用清胃解毒,凉血化斑之法,慎勿提透。

 

根据温病学说中卫、气、营、血的传变规律及治疗原则,近代名医朱仁康氏仿犀角地黄汤(方中犀角现已禁用)及化斑汤之意,曾拟皮炎汤[1]一方,用生地、丹皮、赤芍清营凉血;知母、生石膏、生甘草相伍,清泻阳明实热;因阳斑初起,气分多有余邪未尽,故加金银花、连翘、竹叶清热解毒,以期透营泻热,转气而解。

 

对于风热之邪所致的猫眼疮(多形红斑),因内有血热,郁于肌肤。初起常有外感表证,继而,手、足背上可出现黄豆或蚕豆状黯红色斑疹或丘疹,边缘隆起,中心略凹陷,中有水疱,状如彩虹,故名为猫眼疮。治宜散风清热,活血消斑,方用《医宗金鉴》中的升麻消毒饮[2]化裁,常见功效。

 

二、紫斑

 

因气血不和或气滞血瘀者,多可出现紫斑、紫红斑。清代名医王清任,曾以通窍活血汤治疗“紫印脸”、“青记脸”等皮肤紫斑。此外,常见的紫斑还有紫癜、青腿(葡萄疫)、冻疮、寒疮(冻疮样多形红斑)等多种皮肤病。

 

因血分蕴热,迫血妄行,血溢成斑者,其临床特点是发病较急,初起红斑,可渐转紫红斑、紫斑,压之不退。如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、坏血病等。治宜清热凉血,解毒化斑法,方选《伤寒六书》中的消斑青黛饮[3],多能奏效。

 

亦有脾失统摄而发为紫斑者。其临床特点是发病缓慢,反复不已,常伴有腹胀便溏、乏力气短、纳谷不馨等脾胃气虚等症状。治当补脾益气,引血归经,方选归脾汤[4],多可收功。

 

若由寒邪外束,致使寒凝血瘀而成紫斑者,多发于肢端、耳边等处。除上述冻疮、寒疮之外,尚可见于血栓闭塞性脉管炎、坏死性血管炎、肢端红痛症、雷诺病等多种疾患。治宜温经散寒,活血化瘀法,可选用《伤寒论》中的当归四逆汤[5]化裁。

 

三、黑斑

 

发于头面部的黑斑,常呈棕黑色,以鼻为中心,呈蝶形或地图形,对称分布于面颊、口唇或前额。多由肝郁气滞,郁热灼阴,血弱失华而致。治宜疏肝解郁,活血化瘀法,可选用逍遥散[7]化裁。

 

亦有发于前额、耳后、颈侧、前臂等处的黧黑野黠(黑变病)。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“此证一名黧黑斑,初起色如尘垢,日久黑似煤形,枯黯不泽,大小不一。小者如粟粒、赤豆,大者似莲子、芡实,或长或斜或圆,与肤相平。”此类黑斑多因命门火衰,虚阳上浮使然,诊必参以舌脉及兼证。治宜温肾壮阳,引火归源,可选用右归丸[8]或桂附八味丸[9]化裁。

 

若因肾水不足,虚火上炎所致者,可选用六味地黄丸[10]、知柏地黄丸[11]以滋阴补肾。

 

因脾不运化,不能化生精微而致气血亏虚,肌肤失养者,可选用《外科证治全书》中的加味归脾汤[12]治疗。

 

发于新生儿腰背、臀部的蓝黑色斑片,可大如手掌,境界明显,边缘整齐,压之退色,离手复原。多因形体未充,气血阻滞而成。每随其年龄增长,气血渐旺,可自行消失,故无需治疗。亦有出生后不久,发于一侧眼睑、颧颞,并可累及同侧白睛者,黑斑可呈蓝黑或黑灰色(太田痣),发展缓慢,无自觉症状。多因先天禀赋不足而瘀血内停,可选用《医林改错》中的通窍活血汤[13]

 

四、白斑

 

凡皮肤色素脱失,发生局限性乳白色斑片,境界清晰,表面光滑,不起鳞屑者,称为白斑。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“此症自面及颈项,肉色忽然变白,状类斑点,并不痒痛。”此多由风邪袭腠,气血失和所成。常见的白驳风(白癜风)即属此类。治宜养血疏风,调和气血法,方选除驳丸[15]化裁。药用:熟地、鸡血藤、黑芝麻、何首乌、当归养血和血;茜草、紫草、姜黄、白鲜皮凉血祛风,行气活血。诸药合用,常收著效。

 

综上所述,诊治皮肤之斑,首当辨其色,再察其阴阳虚实及形态分布,兼顾及全身症状,参以舌脉,治之多可取效。

 

此外,尚需辨明斑、疹之别。所谓疹,系指高出皮肤,抚之碍手,形如粟米,或状若云头者。疹之成因,多由风寒或风热束肺,内闭于营。即病在心营肺卫而偏于表。治当宣肺达邪,透疹为要。常见有风痧、风胚雷等疾患,可选用消风散[16]化裁。

 

临证中亦有先出疹而后又成斑者,实际上仍为疹,切不可混同为斑。斑宜清化,慎勿提透;疹宜透发,切忌补益。若确系斑疹并见者,则当以化斑为主,兼以透疹,可选化斑透疹汤[17]加减。

 

视斑疹之色泽形态,亦可判断疾病之浅深。以红色斑疹为例,当以色泽红润稀疏而活,如洒皮面,为邪浅病轻,属顺;若红艳紫赤,色深稠密,紧束有根者,为邪热炽盛,锢结难解;若色红隐隐,四边色赤,为火邪内伏,当用清凉透发;若斑疹色淡,隐而不显,或外红内白,多属虚、属寒,或气血两亏之证,宜用温补之法。

 

附方

 

[1]皮炎汤(《朱仁康临床经验集》) 生地丹皮 赤芍 知母 生石膏 金银花 连翘 竹叶 生甘草

 

[2]升麻消毒饮(《医宗金鉴》) 当归尾 赤芍金银花 连翘 牛蒡子 栀子 羌活 白芷 红花 防风 甘草 升麻 桔梗

 

[3]消斑青黛饮(《伤寒六书》) 青黛 黄连水牛角 生石膏 知母 玄参 栀子 生地 柴胡 人参 甘草 生姜 大枣 醋

 

[4]归脾汤(《校注妇人良方》) 人参 白术黄芪 茯苓 龙眼肉 当归 远志 枣仁 木香 炙甘草 生姜 大枣

 

[5] 当归四逆汤(《伤寒论》) 当归 桂枝芍药 细辛 炙甘草 木通 大枣

 

[6]清热祛风汤(《皮科便览》) 紫草 荆芥蝉衣 赤芍 金银花 甘草 大青叶 薄荷 丹皮

 

[7]逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 柴胡当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷

 

[8]右归丸(《景岳全书》) 熟地 山萸肉山药 枸杞子 杜仲 炙甘草 肉桂 炮附子

 

[9]桂附八味丸(《金匮要略》) 干地黄 山药山萸肉 泽泻 茯苓 丹皮 桂枝 炮附子

 

[10]六味地黄丸(《小儿药证直诀》) 熟地山萸肉 山药 泽泻 丹皮 茯苓

 

[11]知柏地黄丸(《医方考》) 知母 黄柏熟地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓 泽泻

 

[12]加味归脾汤(《外科证治全书》) 人参白术 当归 黄芪 枣仁 木香 甘草 远志 龙眼肉 柴胡 栀子

 

[13]通窍活血汤(《医林改错》) 麝香 桃仁红花 大枣 老葱 生姜 川芎 黄酒 赤芍

 

[14]加味逍遥散(《校注妇人良方》) 炙甘草当归 芍药 茯苓 白术 柴胡 丹皮 栀子

 

[15]除驳丸(《皮科便览》) 生地 熟地当归 川芎 浮萍 姜黄 何首乌 白鲜皮 蝉衣

 

[16]消风散(《大平惠民和剂局方》) 荆芥甘草 川芎 羌活 僵蚕 防风 茯苓 蝉衣 藿香 人参 厚朴 陈皮

 

[17]化斑透疹汤(《皮科易览》) 生地 丹皮赤芍 金银花 牛蒡子 紫草 知母 蝉衣 玄参

 

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编辑:阿勇