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辨疱论治
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辨疱论治
 
 

疱是指皮肤上发生限局性空腔含有液体的隆起损害,为皮肤病常见的基本损害之一。据笔者统计,在现代西医文献中记载的近2000种皮肤病中,可以伴有疱者,竟达200种以上。疱可单独出现,亦能与其它皮损如斑疹、丘疹、风团、结节等同时发生,或先后出现。疱的大小不一,形态各异、疱壁、疱底、疱周、疱液亦有差别,或单腔,或多腔,诸此种种,可谓千姿百态。因此,观察疱的变化,对于诊治许多皮肤病,具有较重要的意义。本文就与疱相关的主要皮肤病,按照水疱、脓疱、血疱的不同,依据同病异治、异病同治的原则,在中医辨证论治方面,作一介绍。

 

一、水疱

 

水疱系指疱内为水液者。可发生水疱的皮肤病约有百种以上。疱液透明清稀,或混浊粘稠。可单独存在,亦能与其它皮损并存,或相继出现。临证中将大于豌豆者,称为大疱;小于豌豆者,称为小疱或小水疱。某些皮肤病可以大小疱相兼者,则以主要表现为主。

 

(一)小疱

 

指小如针尖、粟米,至大若芡实、豌豆的水疱。临床上可依据是否疼痛加以区分。

 

1.疼痛性小疱 表现为肤生小疱,伴有疼痛、剧痛或痛痒相兼。可孤立散在,亦能集簇成攒,或限局某处,反复发作,或沿皮纹,排列如带。可见于单纯疱疹、生殖器疱疹、带状疱疹、丹毒、手足口病、口蹄疫等多种皮肤病。若疱小壁厚,触之韧实,大小齐整,稀疏散在,分布均匀,紧绷光亮,疱液澄清,疱周肤色如常,或微带红晕。揩破疱壁,津水清稀,疱底肉色红活,疼痛不甚,或时觉痒痛,伴舌红苔白,脉象弦滑者,为邪浅病轻,常系湿邪内蕴,外染毒邪。治宜健脾除湿,解毒止疼法,可选用清脾除湿饮[1]、清肌渗湿汤[2]化裁。若疱大壁薄,鼓起有力,表面污秽,大小不匀,触之韧实,密集成群,累累如珠,疱液混浊,甚则夹脓带血,疱周红晕,或锨肿色艳,触之灼手,揩破疱壁,津水黄粘,伴发热口渴,便结溲赤,舌红苔黄腻,脉象滑数者,为湿热蕴毒,外壅体肤。此虽邪毒壅盛,但正气未伤。治宜清热除湿,解毒止疼法,可选用疱疹汤[3]、甘露消毒丹[4]化裁。

 

2.非疼痛性小疱 表现为小疱丛生,痒如虫行,或不觉痒痛。疱可孤立散在,亦能密如撒粟。疱壁坚实,触之不破,如芥如豆,平摊肤上,或半在皮下。限局一处,或泛及周身。常见于湿疹、癣菌疹、汗疱、接触性皮炎、水痘、痱子、淋巴管瘤、丘疹性荨麻疹、丘疹性湿疹等数十种皮肤病。若疱出稀疏,撒布均匀,大小整齐,疱壁荣润,充盈饱满,触之韧实,疱内水液,晶莹透澈,揩破水疱,津水清稀,疱周肤色如常,疱底颜色红活,自觉瘙痒不甚,伴舌淡水滑,脉象弦滑者,此为病轻邪浅,多为顺证,系脾运不畅,湿郁体肤所致。治宜健脾助运,清化湿邪法,可选用五苓散[5]、参苓白术散[6]化裁。若水疱迭起,大小不整,分布不匀,疱壁污浊,鼓起有力,触之坚韧,疱周绕以红晕;疱液混浊,揩破水疱,脂水涓流,黄粘腥臭,浸渍蔓延,或结黄痂,状如松脂,瘙痒不绝,伴口渴溲赤,舌红苔黄膩,脉象滑数者,为湿热相合,怫郁体肤。此时湿热虽盛,但正气未虚。治宜清热除湿,祛邪止痒法,可选用龙胆泻肝汤[7]、清热除湿汤[8]化裁。若疱似针尖、粟米,剧烈瘙痒,或突然发生,蔓延迅速,可见于疥疮、手足癣、体癣、股癣及蚊虫叮咬等皮肤病。参照病史和其它皮损表现,均不难确诊。可分别采取相应的治疗。

 

(二)大疱

 

可为原发,亦能由小疱演变而来。可与红斑、丘疹、风团等皮损共存,或相继发生。根据疱壁形态,可分为坚实性大疱及松弛性大疱(西医称尼氏征阴性或阳性)。

 

1.坚实性大疱 表现为皮肤燎浆水疱,小如梅李棋子,大若核桃鸡卵,或圆或扁,或如球状,或不规则形,平摊肤上;限局一处,或泛及周身;孤立散在,或集簇成群。可见于大疱性类天疱疮、良性粘膜类天疱疮、儿童类天疱疮、大疱性荨麻疹、大疱性丹毒、卟啉病、接触性皮炎、疱疹样皮炎等数十种皮肤病。若疱出整齐,稀疏散在,分布均匀,疱壁韧实,荣活润泽,紧绷光亮,鼓起有力;疱周肤色如常,或微带红晕,揩破水疱,脂水频流,涓涓不止,清稀透明,绝无腥臭,疱底略赤,肉色红活,扪之有津,少有痒痛,伴舌淡苔膩,脉象弦滑者,为邪浅病轻,正气未虚,此系脾湿蕴结,壅遏体肤。治宜健睥除湿,解毒驱邪法,可选用茵陈五苓散[9]、除湿胃苓汤[10]化裁。若疱出大小不等,密集成群,分布不匀,疱壁坚韧,污秽不泽,充盈鼓起,疱液混浊,似脓非脓,或夹脓带血,疱周绕以红晕,或锨赤漫肿;揩破疱壁,津水黄粘,腥臭秽浊,或结厚痂,状若松脂,疱底艳赤或紫,或痒或痛,伴身热烦渴,便结溲赤,舌红苔黄腻,脉象滑数者,为湿热毒邪,充斥体肤。此时邪毒虽盛,但正尚未虚。治宜清热解毒,凉血除湿法。可选用化毒除湿汤[11]、除湿解毒汤[12]化裁。

 

2.松弛性大疱 表现为皮肤燎浆起疱,小若樱桃红枣,大如元宵鹅卵,或圆或扁,或不规则状,平摊肤上,孤立散在,或攒聚成群,或集簇为环,或融成一个。如寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、红斑型天疱疮、落叶型天疱疮等多种皮肤病。此类疱壁菲薄,松弛萎软,鼓起无力,疱表多有皱纹,未破不坚,推之可移,触之即溃,搓之皮起,破后糜烂,脂水频流,浸渍四窜。此邪虽未去,正气先伤。若大疱迭起,疱壁污秽;疱液混浊,甚则夹脓带血,黄粘腥腐,疱底艳赤紫红;疱周绕以红晕;或锨红漫肿,或痒或痛;伴壮热烦渴,便秘溲赤,舌红绛苔厚腻,脉象滑数者,此湿热毒盛,壅滞体肤,邪气势盛,正气亦虚。治当祛邪为主,兼顾正气,可拟清热除湿,扶正解毒法,选用清瘟败毒饮[13]化裁,少佐太子参等扶正之品。若病久反复,或因循失治,疱液干涸,疱壁焦枯,结痂污秽或黑褐,形如栗皮,疱底绛若猪肝,扪之无津,疱周肤色黯红,触之灼热,伴乏力气短,语声低微,甚则汗出如油,或身有微热,小溲短赤,舌绛少津,光剥无苔,脉象细数者,为邪虽未尽,气阴将竭,此诚危笃之候。亟当以益气养阴法,或甘寒,或咸寒,皆有选用机会。如增液解毒汤[14]、生脉散[15]等,均能化裁收功。此时存得一分津液,便有一分生机。若此时舌有垢苔未尽,示人以余邪犹存,可于方中加入生苡仁、佩兰等除湿清热之品,以除余邪,恐炉烟虽熄,灰中有火。

 

二、脓疱

 

脓疱为一限局性的皮肤隆起,内含脓液。可为原发,亦能由丘疹、水疱演变而来。可单独存在,亦能与其它皮损并存或相继出现。其大小不一,形态各异。小者似针尖、粟米,大者若豌豆、红枣。可稀疏散在,限局一处,亦能集簇成群,泛及周身。其形或圆或扁,或如球状,或其形如痘,顶有脐凹,或中有毛发穿过,平摊肤上,或深在皮下,色黄或绿。可见于须疮、浅脓疱性毛囊炎、痤疮、牛痘、天花、脓疱疮、kaposi氏水痘样疹、掌跖脓疱病、脓疱性牛皮癣、角层下脓疱病、酒渣鼻等数十种皮肤病。若脓疱大小整齐,稀疏散在,蔓延迟缓,疱壁光亮,充盈饱满,疱内脓汁,白黄不浊,揩破疱壁,脓汁稠而不粘,绝无腥臭,疱底荣润光泽,疱周肤色如常,或略有红晕,或微觉痒痛,伴舌红苔腻,脉象弦滑者,为湿热内蕴,郁久化毒,或湿热内蕴,外染毒邪。治宜清热除湿,解毒驱邪法,可选用解毒汤[16]、除湿汤[17]化裁。若脓疱大小不整,攒聚成群,疏密不匀,进展迅速,延蔓周身,或初为水疱,迅即成脓,疱壁无泽,充盈紧绷,触之不破,平摊肤上,或深在皮下,顶白根赤,疱内脓汁,或黄或绿,或夹带血水;揩破疱壁,出脓粘稠,或兼腥臭,浸渍沿开;疱底色艳如胭脂;疱周锨红漫肿,灼热疼痛;伴壮热口渴,便结溲赤:舌红苔黄,脉象滑数者,为湿热毒邪,充斥体肤。治宜清热解毒,除湿散结法,可选用五味消毒饮[18]、五神汤[19]化裁。

 

三、血疱

 

血疱为一限局性的皮肤隆起,内含血水,多由水疱、丘疹转化而成。血疱常与红斑、丘疹、结节等并存。小者似豆,大者如枣。或圆或扁,或如球状,或不规则形。可见于寻常型天疱疮、大疱性药疹、皮肤变应性血管炎、卟啉病、夏令水疱病、大疱性丹毒、儿童良性大疱性皮病、丘疹性荨麻疹、暴发性紫癜等多种皮肤病,均可能发生血疱。若血疱迭出,大小不一,密集成群,或融成一个,紧绷充盈,疱壁菲薄,四畔焮赤,揩破疱壁,出血色绛而稠,疱底深红或紫,伴壮热口渴,甚则神昏谵语,舌绛脉数者,为热毒炽盛,迫血妄行。治宜凉血清热,解毒驱邪法,可选化斑汤[20]、消斑青黛饮[21]化裁。若疱出稀少,大小齐整,分布均匀,疱壁光亮润泽,晶莹饱满,四畔肤色如常,或微带红晕,疱破血水滋流,淡红清稀;疱底粉红,病久反复;伴乏力气短,腹胀纳呆,二便不调,舌淡脉细者,为脾不统血,溢于肌肤。此时邪虽不盛,而正气已虚。治当补益脾气,引血归经法,方选归脾汤[22]、八珍汤[23]化裁。

 

四、关于辨疱方法的探讨

 

前人对于辨疱虽有论述,但不够系统。为此,笔者按照中医理论的基本原则,提出初步探讨。

 

(一)色泽、形态辨证

 

1.疱壁 凡疱小壁厚,充盈饱满,鼓起有力,光泽荣润,触之韧实者,为病轻邪浅,邪不甚而正未虚;疱大壁薄,丰满充实,紧绷鼓起,污浊不洁,触之不破者,为病甚邪深,邪虽炽盛而正尚未虚;若疱壁菲薄,表面皱纹,松弛萎软,绝无光泽,甚则晦黯焦枯,鼓起无力,推之可移,未破不坚,触之即溃,搓之皮起,无论疱大疱小,邪气轻重,总是正气先虚。

 

2.疱周、疱底 凡疱周肤色如常,或微有红晕者,为病轻邪浅,尚未化热;若四畔艳赤紫红,或焮肿如馒,为邪炽毒盛;凡疱底微赤,肉色红活,扪之有津,为邪浅病轻,正尚未虚;若疱底紫绛,色如猪肝,扪之无津,为邪笃病甚,多属危候。

 

3.疱液 凡疱液晶莹透亮,色淡清稀,绝无腥臭,为湿邪虽盛,尚未化热;若津水黄粘,腥臭污秽,甚则夹脓带血,为湿热蕴毒;若疱液为脓,黄白相兼,清稀不浊,为湿邪化热;黄绿相兼,甚则带血,粘稠腥臭,为湿热毒盛;若血疱透明,血水清稀色淡,绝无混浊,为脾失统摄;血水粘稠腥臭,其色深绛,为热毒迫血妄行。

 

(二)病因辨证

 

参照六淫致病的特点,予以病因辨证。湿邪为患,常为水疱。湿邪化热,疱液由清变浊,疱底、疱周转赤,疱壁污秽,此为病进;热邪渐退,疱液由浊变清,疱底、疱周皮色转淡,疱壁光泽,此为病退;湿热夹毒,瘀阻肌肤,则疱壁污秽,疱底、疱周肤色紫绛,疱液混浊,夹脓带血,此为湿热毒盛,壅滞体肤;火热毒炽,阴津大伤,则疱壁焦枯,疱液干涸,疱底色绛,扪之无津,四畔艳赤,或焮红漫肿。

 

(三)脏腑、经络辨证

 

根据脏象学说的理论及病机变化的规律,凡水疱者,多责之于脾,即“诸湿肿满,皆属于脾”。根据“心主血、肝藏血、脾统血”的理论,血疱可责之于心、肝、脾;根据“肺开窍于鼻”、“脾开窍于口”、“脾主四肢”的理论,鼻周有疱,先责之于肺(如单纯疱疹、酒渣鼻等):口周有疱,先责之于脾胃(如单纯疱疹、须疮、口周湿疹等);掌跖有疱,当责之于脾胃(如掌跖脓疱病、汗疱等)。五脏六腑均有经络行于体表,若经络循行部位上有疱,可责之于相应的脏腑,如胸胁部的带状疱疹,多为肝胆湿热。

 

综上所述,观察疱的变化,应观察其发生部位、分布、大小,以及疱壁、疱底、疱周、疱液的色泽形态。若再结合伴有的其它皮损及全身表现,查其外,以知其内。辨疱可以作为整体辨证论治的参考依据,这不仅适用于皮肤科,对于其它各科伴有疱的疾病,也有一定的参考价值。

 

附方

 

[1]清脾除湿饮(《医宗金鉴》) 苍术 白术茯苓 黄芩 栀子 茵陈 枳壳 泽泻 连翘 生地 麦冬 甘草 竹叶 灯心 元明粉

 

[2]清肌渗湿汤(《疮疡经验全书》) 苍术白术 升麻 甘草 泽泻 栀子 黄连 车前子 厚朴 茯苓 当归 川芎 青皮 木通 苦参 柴胡

 

[3]疱疹汤(《皮科便览》) 马齿苋 大青叶丹皮 赤芍 栀子 车前子 罂粟壳

 

[4]甘露消毒丹(《温热经纬》) 滑石 茵陈黄芩 石菖蒲 木通 川贝母 射干 连翘 薄荷 白豆蔻 藿香

 

[5]五苓散(《伤寒论)) 猪苓 茯苓 白术泽泻 桂枝

 

[6]参苓白术散(《太平惠民和剂局方》) 人参茯苓 白术 白扁豆 陈皮 苡米 山药 甘草 莲子 砂仁 桔梗

 

[7]龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》) 龙胆草 生地当归 连翘 黄连 泽泻 车前子 木通 黄芩 栀子 甘草 生川军

 

[8]清热利湿汤(《皮科易览》) 六一散 栀子木通 黄芩 车前子 萆薢 生地 丹皮 赤芍

 

[9]茵陈五苓散(《金匮要略》) 茵陈 泽泻猪苓 茯苓 白术 桂枝

 

[10]除湿胃苓汤(《医宗金鉴》) 苍术 厚朴陈皮 猪苓 泽泻 茯苓 白术 滑石 防风 栀子 木通 肉桂 甘草 灯心

 

[11]化毒除湿汤(《疡科心得集》) 当归尾泽兰 苡仁 丹皮 赤芍 金银花 枳壳 通草

 

[12]除湿解毒汤(《朱仁康临床经验集》) 苍术 陈皮 茯苓 泽泻 猪苓 六一散 丹皮 赤芍 金银花 连翘

 

[13]清瘟败毒饮(《疫疹一得》) 生石膏生地 黄连 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘 竹叶 甘草 丹皮 等

 

[14]增液解毒汤(《朱仁康临床经验集》) 生地 玄参 麦冬 石斛 沙参 丹参 赤芍 天花粉 金银花 连翘 鳖甲 龟板 生甘草

 

[15]生脉散(《内外伤辨惑论》) 人参 麦冬五味子

 

[16]解毒汤(《焦氏喉科枕秘》) 黄连 牛蒡子桔梗 连翘 当归 生地 白芍 丹皮 青皮 枳壳 前胡 甘草 玄参 银花 地丁

 

[17]除湿汤(《眼科纂要》) 连翘 滑石车前子 枳壳 黄芩 黄连 木通 天花粉 甘草 陈皮 茯苓 荆芥 防风

 

[18]五味消毒饮(《医宗金鉴》) 金银花野菊花 蒲公英 地丁 紫背天葵

 

[19]五神汤(《外科真诠》) 茯苓 金银花车前子 地丁

 

[20]化斑汤(《温病条辨》) 生石膏 知母生甘草 玄参 粳米 等

 

[21]消斑青黛饮(《伤寒六书》) 青黛 黄连生石膏 知母 玄参 生地 甘草 栀子 柴胡 人参等

 

[22]归脾汤(《校注妇人良方》) 人参 白术黄芪 茯苓 龙眼肉 当归 远志 枣仁 木香 甘草 生姜 大枣

 

[23]八珍汤(《正体类要》) 当归 川芎熟地 白芍 人参 白术 茯苓 甘草 生姜 大枣

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编辑:阿勇