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气化学说与肝病杂证
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气化学说,来源于《内经》的运气学说,经历代伤寒家们发掘与移植,用以研究《伤寒论》,说明六经、六气、标本、中见之理,以反映生理病理特点而指导于临床。故《至真要大论》曰:“标本之道,要而博,小而大,可以言一而知百病之害,言标与本,易而勿损,察本与标,气可令调。”又曰:“知标与本,用之不殆.明知逆顺,正行无间,此之谓也。不知是者,不足以言诊,足以乱经。”这说明《内经》对气化学说在中医理论中的地位及分量,故今贤刘渡舟教授说: “气化学说乃是伤寒学最高理论,它以天人相应的整体观念,沟通人体经气,寓有辩证法的思想体系。”

《素问·六微旨大论》曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明;所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也。”

张介宾曰:“三阴三阳者,由六气之化为之主。而风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳,故六气谓本。三阴三阳为标也。而见于标本之间者,是阴阳表里之相合,而互为中见之气也。其于人之应之者亦然,故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阴主二合;而胆与肝脉互相络也。足阳明、太阴为三合;而胃与脾脉互相络也。手太阳、少阴为四合;而小肠与心脉互相络也。手少阳、厥阴为五合;而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明、太阴为六合;而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里,而阳中有阴,阴中有阳之义。”

《至真要大论》曰:“少阳,太阴从本,少阴,太阳从本从标,阳明,厥阴不从标本,从乎中也。”

陈修园本张景岳之说曰:“少阳,太阴从本者,以少阳本火而标阳,大阴本湿而标阴,标本同气故当从本。然少阳,太阴亦有中气,而不言从中者,以少阳之中,厥阴木也,木火同气,木从火化矣,故不从中也。太阴之中,阳明金也。土金相生,燥从湿化矣,故不从中也。少阴,太阳从本从标者,以少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,标本异气,故或从本或从标,而治之有先后也。然少阴,太阳亦有中气,以少阴之中太阳水也,太阳之中少阴火也。同于本则异于标,同于标则异于本,故皆不从中气也。至若阳明厥阴不从标本,从乎中者,以阳明之中,太阴湿土也,亦以燥从湿化矣。厥阴之中,少阳火也。亦以木从火化矣。故阳明,厥阴不从标本,而从中气也。要之,五行之气,以木遇火则从火化,以金遇土则从湿化,总不离水流湿火就燥,同气相求之义耳。然六气从化,未必皆为有余。知有余之为病,亦当知其不及之难化也。夫六经之气,时有盛衰,气有余则化生太过,气不及则化生不前。从其化者化之常,得其常则化生不息;逆其化者化之变,值其变则强弱为灾。如木从火化也,火胜则木从其化,此化之太过也;阳衰则木失其化,此化之不前也。燥从湿化也,湿盛则燥从其化,此化之太过也;土衰则金失其化,亦化之不前也。五行之气正对俱然,此标本生化之理所必然者,化而过者宜抑,化而不及者不宜培耶?”

刘渡舟《伤寒论临证指要》云:“张景岳、陈修园对六气标本中见从化之理,玄冥幽微,实非一目了然之事。渡舟不才,拭以个人之见,进行新的观念的解释六经之为病,总以临床实践而为立脚点。”

以下将《伤寒论临证指要》六经病中有关气化学说选录如下:

一、太阳经病

太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。古人认为太阳标本异气,故有从本从标两从之说。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热。因为太阳的中气是少阴,少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,所以它能温化寒水变而为气,则外出太阳,达到体表,而于全身,起到固表抗邪的作用。可以说“气”从水生,“水”由气化,两者相互为用,达成阴阳表里之关系。亦见太阳藉赖“中气”的气化功能而成其生理作用。为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证。如《伤寒论》第29条的四逆汤证;《伤寒论》第61条的干姜附子汤证,《伤寒论》第82条的真武汤证。这和太阳的中气、少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系……

至于太阳病出现“发热”之证,我们可理解为从太阳标气之热而化生。……陈修园注云:“风阳邪也,太阳之标为阳,两阳相从之为病重在发热二字。”他道出了阳郁发热的病机。

太阳之本为寒水,太阳之标为阳热。这就是中气(少阴之热)把太阳寒水温化而为气,所以,就改变了单一的太阳水寒格局。如果太阳经标阳之邪而及于腑,经标有邪则脉浮、发热;本腑气不化津则见口渴而小便不利。仲景治用五苓散发汗以利小便;若太阳本腑之邪及于经标,本腑有病则小便不利,心下满微痛;经标有病则头项强痛、无汗而翕翕发热,仲景治用桂枝去桂加茯苓白术汤,是利小便以解外之法(见《伤寒论》28条)。

清人唐容川对这两条(《伤寒论》28条、71条)体会颇深,他说: “五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也;此方重苓术以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故,所以左宜右宜。”

唐氏的话,如用太阳标本寒热以及中见少阴热化之理分析,他既揭示了太阳标本之间发病的关系,又能道出“中气”在发病中的作用,故成为气化学说之理论。

二、阳明经病

古人认为阳明气化不从标本,而从太阴中见之湿化。因为两阳合明,名曰阳明,则其经阳气之旺盛亦可见矣。故必以阴制之,以节其燥亢,方使气和而无病。为此,应从中见太阴之湿而使平。况且,阳明恶燥而喜湿,燥得湿则相济为美。若湿太盛,或燥太盛,则燥湿不得其平,反而为病。例如:阳明之中气(湿)不及,则不从中化而反从本气之燥化;抑或从阳明标阳之热化,则阳明燥热亢盛,更可发生阳明病的“热证”或者“实证”……古人认为阳明而从中见之湿化,这在阳明病篇非常突出,例如《伤寒论》第192条的: “伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。”……阳明从中见太阴之湿化为正局,而不从标、本之化也。

由上所述,可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。

三、少阳经病

少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动,以助少阳生升之气不已。少阳病的口苦、咽干、心烦等热证,是邪从少阳本火之气之化也;其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳受邪之后,气机郁勃不舒之象也;至于头眩晕,又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中,其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴病的心中痛热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐鱿;少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化也。

四、太阴经病

太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。9Rx老中医在线

太阴既从本气之湿寒,则中焦清浊失利,正如《伤寒论》第273条所说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬……”9Rx老中医在线

然而,从辨证上看,太阴湿寒得以猖獗,亦必是阳明中气燥化不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之变。

试观《伤寒论》第278条所云:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十馀行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”此条当与《阳明篇》中192条互看。以上条文证实了阳明与太阴的中气为病关系,燥湿转化的微妙之理,使人玩味无穷。

 五、少阴经病

少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本气迥异,故少阴气化应本、标两从。所以,后世注家反映少阴为病,总不外寒化与热化两类。

少阴寒化证,《伤寒论》第282条曰:“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。……肾水欠温,则不能纳气,气不归元于膈上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。”

少阴热化证,《伤寒论》第303条曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴病,得之二三日以上。若属阳虚阴盛的,则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的,必见心烦,不得卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水,肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘,阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。

以上举寒化与热化两类证候,以反映少阴为病,标、本两从之情况。

少阴病除从本从标之气化以外,也与中见太阳有关。例如《伤寒论》第316条的少阴病,小便不利……此为有水气,治用真武汤;《伤寒论》第293条以热在膀胱,必便血也。可见少阴勿论从寒从热,而与中见太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。

六、厥阴经病

厥阴本气为风,标气为阳,中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽,名曰厥阴,气到此已极,则阴极阳生,故从中见少阳之火化,此时由阴变阳,阴退阳进,则使生气相续而不致绝灭。

《伤寒论》第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

厥阴病,是伤寒六经病证的最后阶段,为三阴经之末。病至厥阴,则阴寒极盛,但是物极必反,物穷则变,故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳主表里,而又从中见少阳之火化,少阳为一阳之气,乃是阳气的初生,奠定阴尽阳回的基本条件。所以上述的提纲中有阳,常以寒热错杂的证候为特点。又由于阴阳消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证、热证以及阴盛亡阳的死证。

厥阴病从本气风化证者,如“气上撞心,心中疼热”是也;从标阴寒化证者,如干呕吐涎末,头痛是也;从中见少阳火化证者,如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主,以尽阴阳对立统一,转化与变革的运动规律。

以上论述了六经为病的标本中见“气化学说”,以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋,脾湿不运,心火炎上之说,奉为圭臬,惟对伤寒之六经六气气化学说;则嗤之以鼻,不屑一顾,甚至百谤丛生,以致仲景之学《内经》奥旨不得发扬。

以上大篇幅摘录刘渡舟教授以气化学说解释医圣之学,由于气化学说理论深奥,千百年来只有张陈二氏解释最精。但刘教授如此结合临床实践乃新颖易懂,使学者易于学习和临床应用,实为千古之佳作,故而录之。

气化学说源于《内经》七篇大论,张仲景撰用其内容作《伤寒杂病论》,故后贤说:《伤寒论》治百病无病不治,非独热病也。刘渡舟教授本《素问·六微旨大论》采张景岳、陈修园之说,对六经六气标本中见从化之理,而联系六经的生理病理有机地进行辨析,揭气化之奥旨,探变化难极之秘,以发扬张仲景之学说。

气化学说洽似老子之“道”虽然“视之不见,听之不闻,博之不得”,但白化不息,生化不一。“从其化者化之常,逆其化者化之变,气有余则化生太过,气不及则化生不前,得其常则化生不息。”气机升降有序,出入有度,生命不息,否则生命危矣。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。”此气化常规以维持生命,若逆其化生理改变百病生焉。《素问·至真要大论》曰:“夫百病之生也。皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”六气为本,六经为标,中见标本从化之不同,气化太过或不及,有常有变,有胜有复。《素问·五运行大论》曰:“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变,变则邪气居之。”邪者六淫为害,化者其化之常,德者居也。《素问·六元正纪大论》曰:“夫六气之用,各归不胜而为化,故太阴化雨,施于太阳;太阳寒化,施于少阴;少阴热化,施于阳明;阳明燥化,施于厥阴;厥阴风化,施于太阴。”太阴湿气,加于太阳寒水而化湿;太阳寒气,加于少阴标热而化气;少阴热气,加于阳明而化燥;阳明燥气,加于厥阴而化风;厥阴风气,加于太阴而为化,此气化之常态,物生谓之化,物极谓之变,气有盛衰化有大小,有生有变,化从标者,或从本者,其治各异。《素问·至真要大论》曰:“是故百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有取标本而得者,有逆取而得者,有从取而得者。逆,正顺也;若顺,逆也。故曰:知标与本,用之不殆,明知顺逆,正行无间。此之谓也。不知是者,不足以言诊,足以乱经。故《大要》曰:粗工嘻嘻,以为可知,言热未已,寒病复始,同气异形,迷诊乱经。此之谓也。夫标本之道要而博,小而大,可以言一而知百病之害,言标与本,易而勿损,察本与标,气可令调,明知胜复,为民式,天之道毕矣。”

“天之道”:老子云:“道之为物,惟恍惟惚,恍兮惚兮。其中有象;惚兮恍兮,其中有物,窈兮冥兮。其中有精,其精甚真,其中有信。”

“道”之为物,实乃一种精气。故王洪图注解《内经》说:“《内经》的‘气’,是从老子的‘道’演变、发展而来的。”

由于阴阳二气的动静,冲和作用,而产生气化。《素问·五常政大论》曰:“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也。”气之始生、布散、终结象变乃不同状态的运动变化。好像“道”之为用,它虽然虚幻无所见,但“道”生万物,使自然界丰富多彩,运动不息,无为而化。若遇灾受损,其运规变异其祸将临。机体正损,邪之所凑,气化则变,标本胜复,有用有变,有动有静,升降则异,百病生焉。《素问·六微旨大论》曰:“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变。”胜气是指太过之气。复气是与胜气性质相反的克制之气。六气亢胜就产生伤害作用,要有克制它的才能化生。六气太过或不及的情况就会为害。破坏生化之机制而气化异常则出现病变。《素问·五运行大论》曰:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰。害则败乱,生化大病。”气之正者为化,邪者为变,真气存内,邪不可干,升降有序,出入不紊,阴平阳秘,病安从来。老子云:“万物所由,性命所以,无有名者谓之道。”“道虚之虚,故能生一。”“一生二,二生三,三生万物。”机体的生化、发展、变化各显其能、各呈其性、各尽其职、各顺其化,以气化无为而治,其奥无穷,无所不到,人生之宝莫知其极,生生不已,其变无穷,但气化与气机,有泾渭之别,不可混为一谈,今简述气化与气机,以理解《伤寒论》)318条真实含义。

“气机”基础知识讲解的清楚。但是“气化”则不然,甚则二者混谈,气机的异常与肝主升发之气,肺主肃降之气,脾升胃降居中州而转运,其功能失调多导致气机紊乱,肝脏司气机,故气机不畅多责之于肝胆。

“气化”基础教材讲解模糊,以脏腑功能失调为气化失调。气化的异常,与太少不相济,坎离不相交有关《素问·六微旨大论》曰:“太阳之上,寒气治之,中见少阴……少阴之上,热气治之,中见太阳;……所谓本也,本之下中之见也,见之下,气之标也。”太阳本寒而标阳,少阴本热而标阴,太阳、少阴之中气,以太阳之中少阴火也,少阴之中太阳水也,标本相异,手太阳小肠引手少阴心火下济寒水,足太阳膀胱、足少阴肾水化气上熏如雾露之溉,内洒脏腑,外温肌腠,此为气化。若六经之气,有盛有衰,气有余则化生太过,气不及则化生不前,从其化者化之常,得其常则化生不息,逆其化者化之变,值其变则气化失常,诸证生焉,此气机与气化之区别,但也有古今学者,对此混淆不清,因此对《经文》解释有误,如《伤寒论》 318条“少阴病、四逆、其人或咳,或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”少阴主“气化”但是许多伤寒家对此条以气机不畅解释者多。大凡少阳胆主疏泄,厥阴肝主气机,少阴肾主气化。邪扰少阴,标本中见,气化不及,太少不相交,逆其化而为灾,气化不及所致。318条其主证没有,只见五或然证。若以“四逆”为主证《伤寒论》337条“凡厥者阴阳气不相顺接使为厥。厥者手足逆冷者是也。”阴阳气不相顺接而出现四肢逆冷,营卫气不相治因部位不同而出现症状各异,故有五或然证。“四逆”乃病机,非主症。318条非五或然证,医圣举一反三之义,营卫不相治,清浊相干,乱于某部不同,乱于何部无法规定,故举五或然证而示教,再者气机不畅很少影响生命,气化异常可危及生命,如《伤寒论》298条“少阴病”四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。”

按:阴阳气不相顺接,营卫气逆乱于臂径,则四逆;卫气绝不温分肉,阳气绝不养神机,则恶寒而身蜷;太少气化息,阴阳气绝,则脉不至,气欲绝而挽之,则不烦而躁,阴阳离绝,营卫不行,则死。

少阴主气化,故其篇死证条文多,若气机不宣引起死症则少见。

气机不畅之证临床多见,但其治法易于掌握,气机紊乱之理易于理解。但气化则不然,老年病尤其晚期肝病多涉及气化失常,其病危而证险。

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编辑:阿勇