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中医肾的生理学基础研究
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中医对肾功能认识较广泛而复杂。主要功能为“肾主水”,“肾藏精”,“肾主命门之火”,“肾主纳气”,“肾主骨”,“肾生骨髓”和“肾开窍于耳”等。现分析如下:

6.2.1 “肾主水”的理论分析

《素问·阴阳应象大论》说:“水气通于肾”。《素问·热穴论》又说:“肾者,至阴也,至阴者,盛水也”。帝曰:“肾何以能聚水而生病”。伯岐曰:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下益于皮肤,故为肘肿者,聚水而生疾也”。李士材的《内经知要》中指出“肾水主五液,五气所生之液悉归于肾”。喻嘉言的《医门法律》中指出:“肾者胃之关也,肾可开阉,肾气从阳则开,阳大盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿”。

以上中医对肾功能活动的论述中,可以看出肾与体内水液的代谢有密切关系。肾的泌尿功能是维持人体内环境恒定的重要措施,它是人体内废水的净化器。肾主水的一个重要方面就是专门净化体内的水分。提取废物,制成尿液排出体外。

人体水液代谢平衡的整个过程,有赖于脾的运化,肺的宣发肃降,肾的蒸腾气化,通过三焦通达全身。代谢后的水液,尿液归于膀胱,汗液通过呼吸道、皮肤,而排出体外。在整个过程中,肾中精气的蒸腾气化,特别是尿液的生成与排泄,起着关键作用。失常时或为水肿尿少,或为小便清长、尿多。

肾是怎样进行泌尿活动呢?现代组织学和生理学已证明,肾的主要组织结构是肾单位和集合管系统。肾单位是肾的结构和功能基本单位,每个肾含有100万多个肾单位。肾单位的起始端为肾小球,后者由毛细血管球和肾小囊组成。肾小球一极与肾小管相通连,肾小管细长而弯曲,全长又可分为近曲小管、髓袢及远曲小管三段。远曲小管末端汇入集合管,后者末端开口于肾小盏。

肾小球的毛细血管壁是具有筛孔和滤腔的渗滤装置,心输出血量的1/4流入肾内。当肾动脉的血液流过肾毛细血管球时,除血细胞和大分子的蛋白质以外,约有五分之一的血清都可通过渗滤装置进入肾球囊内,称为“原尿”。每天形成原尿约180升之多。原尿从肾球囊流经细长而弯曲的肾小管和集合管时,原尿中的全部葡萄糖和氨基酸,99%水和钠,90%的K+、大部分CI-以及小部分尿素被肾小管和集合管上皮重吸收入血液。肾小管和集合管在重吸收净化水和营养物质外同时还向原尿中分泌或排泄H+,NHl和部分K+。例如氨(NH3)在原尿中占0.05%,而经过肾小管和集合管后则增加到1.8%。肾小管的排泄作用主要是体内产生的肌酐,对位氨基马尿酸及某些药物,如青霉素、庆大霉素和酚红等。因此,肾的泌尿作用既能以不断地净化体内水分,排泄废物和有害物质,又能够保留体内必须的营养物质和无机盐等。故肾的泌尿对体内水盐代谢、酸碱平衡等起着重要的调节作用。每天经肾排出体外的水分(终尿)约1000至2000毫升。

应指出,肾的泌尿活动的强弱受着许多因素的调节和影响。如果调节因素发生变化或肾结构本身发生改变,都明显地反映在尿量的变化或尿性质(成分)的变化方面。在正常情况下,肾排出尿量和尿质的变化反映着体内正常范围内的生命代谢活动。如果尿的量和质的变化超出了正常范围就属于病理性变化了。中医所说:“肾气从阳则开,阳太盛则关口大开,水直下而为消”。“肾气从阴则阉,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿”。“消”和“肿”是由肾泌尿活动失常而出现的两种相反的病理现象。所谓“阳太盛”多指功能性病变,如内分泌代谢障碍引起的尿崩症、糖尿病、甲状腺机能亢进,以及高血压、肾小管重吸收功能低下等,每天排尿量增多,都在2500毫升以上,出现“水直下而为消”。所谓“阴太盛”多属器质性病变,如肾本身的急性肾小球性肾炎、慢性肾炎和肾盂炎、肾结石、肾动脉栓塞或狭窄、肾病综合症;全身性的休克,心力衰竭,水、电解质代谢紊乱等,都可出现尿量减少而发生“水不通而为肿”。严重时可出现尿中毒,昏迷甚至死亡。

由上述可见,中医所说“肾主水”是指现代解剖生理学上的肾泌尿功能以及影响泌尿功能的神经体液调节因素的作用。神经体液调节因素的失常和肾结构本身的变化都能导致肾泌尿活动的异常。

6.2.2 “肾藏精”,主生殖、生长和发育的理论分析

《素问·上古天真论》说:“肾者之水,受五脏六腑之精而藏之”。同书的《大节藏象论》又说:“肾者主蛰,封藏之本,藏精之处也”。同书的《金匮真言论》也指出:“藏精于肾”。这都强调了“肾藏精”的作用。中医非常重视精的作用,强调“精不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣”。历来认为肾含的“精”分为先天之精和后天之精两种。什么是先天之精呢?《灵枢·决气篇》说:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓之精”。《灵枢·经脉篇》又说:“人始生先成精”,这明显表明是生殖之精,对新生命的个体来说是先天之精,是人体形态结构和生理功能形成的物质基础。两神之精相结合形成新的个体一胚胎。男性生殖细胞(精子)和女性生殖细胞(卵细胞)相结合而形成新个体和新生命的过程,也就是父母遗传基因相融合的过程,生物学上称这一过程为“受精”。通过受精过程子代就继承了亲代的遗传基因,这些基因就是指导和调节子代新个体生长、发育、分化和繁殖的物质基础。这样,先天之精(遗传基因)是代代相传,它是维持种族延续和物种相对纯性的重要保证。大家知道,遗传基因的物质基础是染色体的脱氧核糖核酸(DNA)。或者说:DNA是遗传基因的载体。另外还应指出,DNA不仅存在于生殖细胞中,是胚胎的物质基础,而且也存在于人体的每个细胞,是人体各类细胞物质代谢、功能活动的指挥中心。它相当于“细胞王国”的“国王”。

那么“后天之精”又是什么呢?我们认为后天之精应包括来源于饮食物的各种营养物质(糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐等)和体内合成的多种生物活性物质。它们是维持脏腑生命活动的必需物质。同时,先天之精和后天之精又是相互联系和制约的。一方面,先天之精(DNA)对后天之精(核酸、激素、各种酶等)的合成和功能起着指导和调节作用;另一方面,后天之精又是先天之精进行复制和补充的物质基础。如果后天之精来源不足或先天之精消耗过多,则出现“肾虚精亏”现象。这时不但发生机体衰弱,生命活力低下,而且也发生生育力降低或不孕。

由上述可见,肾藏之“精”包括范围广,可分先天之精(即生殖之精)和后天之精(即水谷之精,机体内合成的多种活性物质)。它是形成人体的原始物质,又是人体生命活动的根据,因此,先天之精是生身之本,后天之精是养身之源。同时,精也是富有生命力的物质,它在人体整个生命活动过程中不断动用、消耗,也不断进行复制,合成和补充。

肾精化生之气称为“肾气”,肾气对人体的发育、生长、生殖和衰老有密切关系。《素问·上古天真论》对“肾气”的作用描述较详细而全面,现转录于下,以便分析:

“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七肾气平均,故真牙生而长极。四七,筋骨坚,发长极,身体壮盛。五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极。四八,筋骨隆盛,肌肉满壮。五八,肾气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白。七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极。八八,则齿发去。”

从上段引文中,可看出“肾气”,“天癸”,“有子”和形体的发育、衰老四者之间有平行关系,其中核心是“肾气”,“肾气”盛实则天癸至,天癸至则女子月经来潮,男子精气溢满,故阴阳和而有子。“肾气平均”则筋骨隆盛,肌肉满壮,身体盛壮。“肾气衰”则天癸竭,天癸竭则女子地道不通,男子精少,生殖力消退。根据现代组织生理知识,可以推论,肾气──天癸──有子,相当于丘脑下部──腺垂体─—性腺系统的功能;而肾气──天癸一身体盛衰,相当于丘脑下部──腺垂体──甲状腺系统的作用。其中也包括腺垂体的生长激素的作用。丘脑下部既是内分泌系统的较高级中枢,又是植物神经系统的较高级中枢。这样,通过丘脑下部的作用,使内分泌腺活动同植物神经的功能统一为神经─—体液系统的作用。丘脑下部合成和分泌多种激素通过垂体门脉直接调节腺垂体的分泌活动,腺垂体又分泌促性腺激素调节性腺(男子睾丸,女子的卵巢)的功能活动;腺垂体分泌促甲状腺激素调节甲状腺素的合成和分泌,同时,腺垂体分泌生长激素,后者与甲状腺素都可促进身体的生长发育。下面就此详细讨论之。

肾主藏精。肾气,即肾中所藏之精气,是肾各项功能的物质基础。肾阴、肾阳是肾中精气生理效应的两个方面。肾阴为一身阴液的根本,对各脏腑组织器官起着滋养、濡润作用;肾阳为一身阳气的根本,温煦各脏腑组织器官和激发推动各脏腑组织器官的功能活动。肾阴肾阳相互制约,互相依存,相互为用,既协调肾脏本身阴阳的相对平衡,亦维持其它脏器阴阳的协调。肾阳虚,表现为阳气不足,全身机能衰退,症见面色光白,形寒肢冷,四肢不温,腰膝酸软,头眩耳鸣。发白易脱,周身浮肿,阳萎早泄,月经稀少或闭经。肾阴虚,表现为阴虚火旺,症见五心烦热,咽干口燥,皮肤干燥,面颊潮红,失眠多梦,脑晕耳鸣,腰膝酸痛。现代对肾阴肾阳研究较多,多角度探讨了肾阳肾阳的实质。下面一一论述。

一、肾阴,肾阳与下丘脑──垂体──内分泌腺轴的功能:

从肾的功能出发,对照机体内分泌功能,发现关系密切。人体内分泌系统是一个很广泛的功能系统。各种内分泌激素在体内各有其生理作用,相互间在作用上互相依存,互相协调,有的又互相拮抗。以阴阳属性归属,则有的属阴,有的属阳,人体内分泌系统可视为一阴阳对立的矛盾统一体。下丘脑──垂体──内分泌腺轴是人体内分泌系统中重要的组成部分,肾阻肾阳与之关系密切,逐项论之。

肾阴肾阳与下丘脑──垂体─—肾上腺皮质轴:肾上腺是维持生命所必需的内分泌腺,它和中医所讨论的“命门”有什么关系呢?

关于命门与肾的关系问题、历来争论很大,没有统一的认识。有的认为“两肾者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门”《难经.三十六难》);有的认为“两肾总号命门”(《医学正传));还有的认为“命门居两肾之中”,“两肾各一寸五分之间,当一身之中”(《医贯》)或“两肾中央”(《本草纲目》)。清代诸医学者多主张“两肾之间为命门”。还有的认为,命门无形质可言,只是两肾之间原气而已(《医旨余绪》。但是无论意见如何分歧,都认为命门与肾有一定关系,这是比较一致的。1979年出版的《肾与肾病的证治》认为“命门概念的提出,只是为了突出肾阳的作用,命门与肾阳只不过是名词的变换而已”。我们认为最后这种提法是有一定道理的。因为历来研究命门的学者都一致认为命门属“阳”、属“火”。具有温化肾水,蒸蕴脾胃、运化水谷,输布转化气血、津液,发挥脏腑,经络的功能的重要作用。例如《难经.三十六难》说:“命门者,诸精神之所舍,原气之所系也。”《景岳全书》指出:“命门为元气之根,五脏之阳气,非此不能滋,五脏之阴非此不能发,而脾胃之气,非此不能生”。又如《石室秘录.论命门》说:“心得命门而神明有主,始可以应物;肝得命门而谋虑,胆得命门而决断,胃得命门而能受纳,脾得命门而能转输,肺得命门而能治节;大肠得命门而传导;小肠得命门而布化;肾得命门而作强;三焦得命门而决;膀胱得命门而收藏,无不借命门之火而温养之也”。这都指出了命门对维持五脏六腑的正常功能活动的重要作用。明.赵献可的《医贯.内经十二官论》中把命门比做走马灯中点燃的蜡烛之火,把人体的生命活动比做运转不停的走马灯。烛火旺则动速,烛火微则动缓,烛火熄灭则灯的活动停止,如果人体的命门之火一灭,人的整个生命也就告终。虽然这一比喻较机械,但较生动而确切,并指出了命门对整体生命活的关键作用。

根据中医学对命门作用的论述结合现代组织生理学知识来看,命门的实质我们认为主要是指肾上腺的作用。动物实验和临床疾病证明,肾上腺是维持人体生命必需器官。如将动物的肾上腺摘除或肾上腺发生病理性破坏,很快引起机体死亡。

肾上腺在组织结构上由皮质和髓质两部分组成。皮质细胞排列形成三个形态和功能不同的带。目前已从肾上腺皮质提取出50多种具有激素作用的物质。

肾上腺皮质外层为球状带,主要合成和分泌醛固酮,调节体内水盐代谢,故称盐皮质激素,主要作用原理是促进肾远曲小管及集合管的上皮细胞吸收原尿内的Na+和一部分水。同时排出K+和H+。因此,醛固酮对维持血管正常容量和体内酸硷平衡有重要意义。醛固酮的分泌活动直接受肾球旁器分泌的肾素调节。

肾上腺皮质中层为束状带,主要合成和分泌考地松类激素,调节糖、脂肪和蛋白质的代谢,故总称为糖皮质激素。糖皮质激素包括皮质醇,皮质酮和皮质素等,它们的主要作用机理是促进骨骼肌和结缔组织细胞内蛋白质分解,促进脂肪细胞中脂肪分解,增强糖元异生,使血糖含量升高;促进肾小管的保钠排钾;促进淋巴组织萎缩,减少抗体的形成;促进嗜酸性颗细胞的分解等,因此,总起来说,糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用。临床上常用于感染、中毒、创伤,疼痛、饥饿、缺氧、寒冷,精神紧张时应激反应,使机体对上述有害因素的耐受性增强。

肾上腺皮质的内层为网状带,主要分泌性激素,其中主要是雄激素(脱氢异雄酮)和少量雌激素(雌二醇)。对性腺的功能和副性征的发育有一定影响。临床上常见到肾上腺皮质肿瘤或良性肥大的病人,雄激素分泌增多,出现女性男性化症状,称为肾上腺性性征综合征。

肾上腺皮质的束状带和网状细胞的合成和分泌激素的活动属于丘脑下部──腺垂体──肾上腺皮质系统调节。

肾上腺髓质是属于交感神经节的同源器官,主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,其作用是使心跳加快,小动脉收缩,血压升高,使平滑肌松弛,促进糖元贮存和脂肪分解。因此,肾上腺髓质是调节心跳、血压,保证全身器官组织的血流量及能源物质的重要结构。肾上腺髓质的功能活动的调节属于丘脑下部──植物神经─—肾上腺髓质系统。

研究发现,肾阳虚患者尿中17羟皮质类固醇的排出量降低,反映了肾上腺皮质功能有不同程度的降低,又发现对促肾上腺皮质激素(ACTH)的反应有延迟。采用温补肾阳药治疗,可使之恢复主常。动物实验,使用大剂量外源性皮质激素,可致肾上腺皮质功能衰竭现象,症似肾阳虚。应用附子、肉桂、肉苁蓉、仙灵脾等助阳药,则可对抗之。而在肾阴虚患者尿中,发现17羟皮质类固醇有异常升高,应用滋阴药可调整之。在临床上,滋阴药可减少由激素所产生的副作用。动物实验,使用大剂量激量使肾上腺皮质衰竭而出现高血压,应用助阳药可矫治;而实验性肾性高血压,应用助阳药无效,但六味地黄丸有效,说明临床上对肾上腺皮质功能衰退患者,可采取助阳药取效。

综上所述,可得出结论是:“命门”的实质主要包括现代解剖学上的肾上腺的内分泌功能;丘脑下部──腺垂体──肾上腺皮质系统;丘脑下部一植物神经──肾上腺髓质系统等功能。命门是生命之门,它本身亦体现了阴阳规律。     

2、肾阴、肾阳与下丘脑──垂体──甲状腺轴:

甲状腺是一个比较大的内分泌腺,位于气管上端两侧,甲状软骨下方,分左右两叶及一个连接两叶的峡部,呈H形。甲状腺由大小不等的许多腺泡组成。甲状腺分泌的激素为含碘的酪氨酸衍生物,主要有甲状腺素,二碘甲腺原氨酸,三碘甲状腺原氨酸。它们调节机体许多系统生理功能,如刺激新陈代谢,促进生长发育,刺激机体产热。这与中医“肾”的温养全身,温暖腠理,主生长发育的功能是相同的。

甲状腺机能主要受下丘脑一腺垂体的调节,下丘脑、垂体及甲状腺三者关系密切,构成下丘脑一腺垂体──甲状腺轴,通过此轴的调节作用,使甲状腺功能保持动态平衡,并能适应环境的变化。下丘脑的神经元合成和分泌促甲状腺素释放激素,在正中隆起部释放入垂体门脉系统,运送到腺垂体,使垂体的促甲状腺细胞合成和分泌促甲状腺素,促甲状腺素通过血液循环,至甲状腺,促进甲状腺激素合成和分泌,使甲状腺增生。血液中甲状腺激素浓度升高时反馈地抑制促甲状腺素分泌;即使在正常范围内波动也能影响促甲状腺素的分泌,血液中T4和T3稍有增加,则抑制促甲状腺素的分泌,腺垂体对促甲状腺素释放激素反应性降低。相反,血中甲状腺激素降低,这种抑制作用消除。T4或T3是否对下丘脑有反馈作用,各实验室报告不一,尚难定论。在腺垂体分泌促甲状腺素过程中,促甲状腺激素释放激素的刺激作用与甲状腺激素的抑制作用存在着相互竞争关系,前者分泌量大时需要有更多的甲状腺激素才能产生抑制作用;促甲状腺激素释放激素分泌量少时,则相反。而且,促甲状腺激素释放激素存在甲状腺激素才能实现对腺垂体的调节作用,若缺乏,即使血液中几乎完全没有甲状腺激素,腺垂体也不能分泌促甲状腺素。血液中甲状腺激素浓度保持相对稳定主要是促甲状腺素的刺激作用与甲状腺激素对腺垂体的负反馈作用之间所形成动态平衡的结果。促甲状腺激素释放激素似乎是通过改变腺垂体对甲状腺激素的敏感性,从而调节血液中甲状腺激素浓度的水平,决定甲状腺激素浓度在什么水平上相对稳定,起着“调定员作用”。

甲状腺素作用范围十分广泛,作用缓慢而持久。主要有:①使许多组织耗氧量和产热量增加,基础代谢增高,甲状腺功能亢进病人机体耗氧量和产热量明显增加,基础代谢增高,病人烦热多汗,体温偏高,表现一派阴虚阳亢的症候。甲状腺功能低下者相反,基础代谢降低,皮肤冷而苍白,体温偏低,表现为阳虚症候。②大剂量甲状腺激素促进肠道糖的吸收与肝糖原的分解,使血糖升高。小剂量甲状腺激素使糖原合成增强,加速外周组织对糖的利用,降低血糖。③促进脂肪的分解。④生理状态下,促进蛋白合成,甲状腺激素分泌不足时,蛋白质合成减少,甲状腺功能亢进时,促进蛋白质,尤其是骨骼肌蛋白质的分解。⑤通过促进腺垂体生长素的合成和分泌,以及直接促进组织的生长和分化,维持机体的正常生长发育,尤其影响脑、长骨和性腺的发育和生长。以上所论,正反映了中医“肾”主生长发育的功能。

研究发现,肾阳虚患者,血中T3水平降低,对促甲状腺激素释放激素兴奋试验延迟。应用助阳药治疗,可使之恢复正常。动物实验,应用他巴唑造成甲状腺功能减退,动物出现类似于“肾阳虚”的表现,并引起腺垂体和甲状腺形态学的改变。使用助阳药治疗,可使之恢复正常。而在甲状腺功能亢进的患者,表现出一派阴虚火旺的证候,可用滋阴药治疗。在动物实验,使用甲状腺素,造成“甲亢”,类似于阴虚,采用滋阴药治疗有效。

3、肾阴、肾阳与下丘脑──垂体──性腺轴:

“肾”主生殖。生殖是保证种族延续的各种生理过程的总称。人类生殖是通过两性生殖器官的活动而实现的。在男性,主性器官是睾丸,附性器官有附睾、输精管、前列腺、精囊、阴茎等。在女性,主性器官是卵巢,附性器官包括输卵管、子宫、阴道等。人的生殖过程,是在神经内分泌的精确调节下,严密而有序地进行的。它包涵在中医肾气──天葵的范畴内。

人的睾丸为卵园形,位于阴囊内。成人每个睾丸重约10~20克。睾丸主要由曲细精管组成,它是生成精子的场所。在曲精细管之间为结缔组织,其中有间质细胞,是合成和分泌雄激素的主要部位。

腺垂体分泌两种促性腺激素,调节睾丸的活动。卵泡刺激素(FSH)作用于曲精细管,通过支柱细胞上的FSH受体,促进精子的生成。黄体生成素(LH)作用于间质细胞,促进雄激素的合成和分泌。FSH和LH都是蛋白激素,它们的分泌受下丘脑的促性腺激素释放激素(GnRH)的调节。体内外的有关刺激通过中枢神经系统作用于下丘脑,释放GnRH进入垂体的静脉,再作用于腺垂体,引起FSH和LH的释放,从而影响睾丸的功能。睾丸产生的激素,又反过来作用于下丘脑反馈地抑制FSH分泌。血中雄激素水平升高,则反馈地抑制LH的分泌。因此,在下丘脑──垂体──睾丸之间,存在两个调节系统,即FSH──曲细精管──抑制素系统和LH──间隙细胞──雄激素系统,以调节精子生成和睾丸的内分泌功能。

睾丸由曲细精管内的生殖细胞发育成精子,支柱细胞合成雌激素,在局部影响精子的生成。睾丸的间质细胞能合成和分泌雄激素,如睾丸酮、雄烯二酮、去氢异雄酮。前者的生物活性最强。雄激素的生理作用是:(1)促进精子的生成。(2)刺激雄性附性器官的发育并维持其成熟状态。(3)刺激并维持雄性副性特征,如体型、体毛的分布、喉节出现、声音低沉等。(4)维持性欲。(5)刺激食欲,促进蛋白质合成,特别是骨骼肌蛋白质的合成,减少尿氮的排出。

卵巢是女性的主性器官,它产生卵子,又具有内分泌功能。

下丘脑弓状核细胞合成GnRH,释放后通过垂体门脉进入垂体前叶,调控垂体前叶促性腺激素的释放。GnRH的释放呈现脉冲式波动,在月经周期不同阶段其脉冲的频率和幅度不尽相同,从而分别影响FSH和LH的分泌。近年的研究还发现,中枢的多巴胺抑制LH分泌;去甲肾上腺素则刺激LH分泌,内啡肽抑制LH分泌,并可抑制排卵。FSH为卵泡发育与成熟必需,在月经周期第5~6天,FSH的分泌增加,促进卵泡的发育。并在LH的参与下,促进卵泡分泌雌激素。在中期排卵前FSH又一次出现分泌高峰。黄体生成素(LH)在卵泡期分泌量很少,在排卵前24~48小时,LH的分泌明显增多,呈现一个高峰,血中含量可达卵泡期的5~6倍。LH可刺激卵泡分泌雌激素,促进排卵,并促进黄体的生成和分泌孕酮。到排卵后,FSH和LH的分泌均下降,血液中两种激素的含量均很低。卵巢分泌的性激素会反馈地影响下丘脑──垂体的促性腺激素的分泌;随着卵泡的发育,雌激素的分泌增多,大量雌激素的分泌是卵泡成熟的信号。当血中雌激素的水平升高时,对垂体FSH的分泌呈负反馈,使FSH分泌减少。但对LH的分泌为正反馈效应,促进其分泌,出现排卵前LH的高峰,从而引起排卵。排卵后黄体形成,孕酮的分泌增多,孕酮对下丘脑──垂体主要呈负反馈作用,抑制FSH及FH的分泌。孕酮的负反馈作用的部位,—般认为是作用于中枢神经系统,产生一种抑制因子,抑制垂体促性腺激素的分泌。卵巢还具有合成前列腺素的能力,并随月经周期而呈生理波动,前列腺素作为卵巢内的一种局部激素,参与排卵,黄体的生成、维持与退化过程。卵巢分泌雌激素及孕激素,引起子宫呈现周期性变化,并表现为月经现象。子宫可能存在前列腺素(PGF2a),产生溶黄体作用。

卵巢能合成与分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。它们的具体成份和作用是:

雌激素是含有18个碳原子的甾体化合物,主要是雌二醇和雌酮,以雌二醇分泌量最大,活性最强。还有少量的雌三醇。它们的生理作用是:(1)促进女性生殖器官的发育。(2)增强输卵管和子宫平滑肌的活动,提高子宫对催产素的敏感性。(3)增加宫颈粘液的分泌。(4)促进和维持女性副性征。(5)促进体内水和钠的潴留。

孕激素是一类含有21个碳原子的甾体激素,卵巢产生的孕激素主要是孕酮,也有少量的D-羟-孕酮。孕激素主要的生理作用是维持妊娠。

人类雌性生殖器官的形态和功能呈周期性变化,我们的周期性变化是下丘脑──垂体──卵巢内分泌功能的正常调节下进行的。具体有:

月经周期:分月经期,增殖期、黄体期。

卵巢内前列腺的合成也呈周期性改变,与月经周期的调节有关。

妇女到45岁以后,卵巢对垂体促性腺激素的反应性降低,卵泡停止发育,月经变为不规则,以致绝经。称为更年期。

综上所述,人的生殖功能的生长发育、成熟、衰退都与下丘脑──垂体──性腺轴的功能有密切关系,它类似于中医“肾”主生殖的全部内容。其中“天癸”应包括了这条轴上各器官所分泌的各种激素及它们相互之间的互为依存,互相抑制的关系。

性有男女之别。雄属阳,雌属阴,体内的睾酮水平属阳,雌激素水平属阴,而在同一轴内,下丘脑——垂体促性腺功能属阳,而性激素属阴。研究发现,男性肾阳虚患者,检测血中激素水平,发现雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)偏高,睾酮(T)水平偏低,E2/T比值增加。对促性腺激素释放激素(LRH)兴奋试验,LH分泌反应延迟。温补肾阳治疗可调整这种功能紊乱。在实验动物(大鼠),给雄性动物注射苯甲酸雌醇,可导致类似“肾阳虚”见证,表现其睾丸重量、肾上腺重量减少以及睾丸中酶活性均下降。用助阳药(如附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂)可矫治之。在女性,若下丘脑──垂体功能减退,常表现为阳虚见证,予温补肾阳施治。若由于卵巢功能减退,雌激素水平低下,垂体促性腺激素水平过高,常表现阴虚见证,如某些更年期综合征所见。在动物实验中,切除大鼠甲状腺,肾上腺,造成卵巢功能减退,此时应用补“肾”药如附子、肉桂、巴戟、菟丝子、肉苁蓉可治疗,而滋阴药无效。肾主生殖的理论,已从临床及基础研究做了不少工作。上海医科大学妇产科医院从50年代末起,以“肾”主生殖为理论依据,开展了临床及机理研究。以补“肾”治疗青春期功能性出血,效果很好。在调整周期和促排卵方面有效率92.3%以上。以补肾化痰法治疗多囊卵巢综合征142例,排卵率83.1%,妊娠率50.6%。以补肾治疗下丘脑——垂体功能失调性闭经,排卵率达76.9%。在研究中观察到,85例无排卵性功能性出血患者,肾阴虚56例,阴道细胞涂片显示雌激素水平高者占81.8%;肾阳虚31例,其中雌激素水平低者占40.7%。在下丘脑──垂体功能失调性闭经患者,也观察到类似结果。但在绝经后或无反应卵巢综合征,体内雌激素水平极低,临床表现为阴虚火旺为主。故“肾”主要反映下丘脑──垂体促性腺功能,卵巢激素的反馈调节在于维持肾阴肾阳的平衡。对9例多囊卵巢综合征在补肾治疗过程中,测定了血中FSH、LH、E2、T等激素水平,提示补肾药治疗可调整促性腺激素释放激。素(GnRH)分泌,使FSH分泌正常,诱导卵巢芳香化酶作用,使E2水平升高,反馈兴奋LH分泌而促进排卵。在动物实验方面,给去卵巢的成年小鼠灌服补肾药,显示出阴道上皮角化(雌激素效应)。雌兔灌服补肾药,卵泡高度活跃,大卵泡明显增多,血中E2水平升高。以丙酸睾丸酮造成大鼠无排卵型模型,补肾药可抵消丙酸睾丸酮的影响,使卵巢增重,卵巢内激素生成增加。给假孕家兔服补肾药,其垂体重量增加,外周血液中孕酮水平升高,给hCG后黄体分泌孕酮增加。以上的研究表明,“肾”主生殖的功能是与下丘脑──垂体──性腺轴的调节相关的,补肾药在轴上多个环节都有作用,增强这一系统的功能,改善其调节平衡机制,使其作用更为完善。补肾作用不是激素替代治疗,而是通过人体自身调节功能的改善而达到治疗目的。

二、肾阴、肾阳与植物神经系统的功能:

机体的内脏活动和新陈代谢,除受内分泌激素的调节外,还受植物性神经系统的控制。交感神经系统的活动与肾上腺髓质的分泌是紧密相关的;而迷走神经则支配胰岛素的分泌。因此交感神经与副交感神经形成一个相互对立又统一的调节系统。这也体现了阴阳对立统一规律。研究发现,肾阳虚患者交感神经活动常减弱,肾阴虚患者交感神经活动常亢进。例如,阳虚患者对冷加压试验可无反应,或呈双向反应,甚或出现倒错反应;而阴虚患者则比正常反应明显加强。阴虚患者对眼──心反射可无反应,甚至反而心率加快。以红细胞糖酵解与氧化强度为指标,阴虚患者明显高于正常人,而阳虚患者低于正常。上述这些功能障碍经调补肾阴、肾阳治疗可调整。

已知交感神经系统的递质──去甲肾上腺素在中枢的作用一般表现为抑制效应。实验发现在实验性甲状腺功能减退(代表阳虚)和甲状腺功能亢进(代表阴虚)动物模型,阴虚组下丘脑和海马内去甲肾上腺素含量明显减少。

三、肾阴、肾阳的分子生物学基础:

肾阴虚表现为某些功能亢进、肾阳虚表现为机能衰退,都是机体功能失去正常生理平衡。

机体组织细胞对环境刺激的反应,是生命活力的表现。细胞外环境中的信使如激素、神经递质、药物等,首先必须与细胞上的受体相结合,才能为细胞所接受。因此,细胞受体的数目和功能,决定了细胞的反应性。研究发现,当切除甲状腺或肾上腺引起卵巢功能衰退时,卵巢的促性腺激素受体数目和亲和力均降低,给予菟丝子、巴戟、肉苁蓉等补肾药,则受体数目和亲和力有所恢复。这显示肾阳虚可能伴有受体功能的降低。还有研究表明,肾阳虚时,糖皮质激素受体功能下降。在肾阳虚模型大鼠,大脑皮质、海马内的a肾上腺素能受体明显减少。

受体与外来的信使结合后,会发生一系列生化反应,产生第二信使,如cAmP,cGmP,在细胞内传递信息。曾有人认为,cAmP与cGmP,为一对作用相互拮抗的物质,在细胞功能的调控上可能有重要作用。这也体现了阴阳对立统一规律。有人测定,在甲亢阴虚患者中,cAmp/cGmP比值明显低于正常,cGmP占优势,但治疗后恢复正常。在甲低阳虚患者中,cAmP/cGmP比值高于正常,经治疗后也恢复正常。但应当指出,第二信使并不止限于cAmP与cGmP,而且cAmP与cGmP的作用在不同的细胞也是不同的。在这种组织细胞,cAmP表现为“阴”,在另一些组织,它的作用可能表现为“阳”。阴阳对立统一是相对概念,不能机械地把某物质视为阴,某物质视为阳。

四、肾与生长素的功能:

“肾”主机体的生长,发育与生殖。机体的生长发育受多种因素的影响,而生长素是关键因素。因此生长素与中医“肾”的功能有关。

生长素是一种具有种族特性的蛋白质,人生长素是一条由191个氨基酸构成的单链,氨基酸排列顺序已清楚,其分子量为21000。据测定,新生儿含量很高,随着年龄增长逐渐下降。这与中医“肾气”的盛衰是一致的。

生长素的合成和分泌的部位在腺垂体,受下丘脑所分泌的生长素释放激素和生长素释放抑制激素的双重控制,前者促进生长素分泌。后者抑制生长素的分泌,相互协调共同维持生长素水平。睡眠时,血中生长素浓度在深睡一小时左右出现分泌高峰,释放量明显多于觉醒时。睡眠时,阴为主时,生长素分泌增多,这与中医“阴为物质”的理论有相关性。

生长素的主要作用有:

1、促生长作用:在生长素作用下,肝脏,可能还有肾及肌肉组织产生一种生长素介质,它促进氨基酸进入软骨组织,加速蛋白质合成,增加酸胶原组织,促进软骨细胞分裂,软骨生长,对肌肉与纤维母细胞也可能有类似作用。若腺垂体在幼年时分泌机能不足,身体的发育生长停滞,虽至壮年,但身材矮小,这也是中医“,肾虚”的症状之一。

2、对代谢的作用:生长素促进氨基酸,特别是甘氨酸、亮氨酸进入细胞,加强DNA合成,刺激RNA形成,加速蛋白质合成,减少蛋白质分解。生长素促进脂肪分解,使组织脂肪减少,特别是肢体中脂肪减少,游离脂肪酸增加,脂肪酸进入肝脏,经氧化提供能量,生长素抑制糖的消耗,使能量来源由糖代谢提供向脂肪代谢转移,有利于机体的生长与修复过程。

总上所述,肾藏精,主生殖、生长与发育的功能,与现代医学的多系统功能相关。主要表现在下丘脑──垂体─—内分泌腺及相应靶器官的功能上,并受到神经、体液和精神因素的影响。我们从上述几方面探讨了它的功能相关性,基本上包括了肾这一功能实质的轮廓。

6.2.3 “肾主纳气”的理论分析

中医学认为“肾”与肺及血循环系统有密切联系,如《灵枢·经脉篇》说:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈入肺中,循咽喉、挟舌本。其支者,从肺出络心,注胸中”。这说明肾之“经脉”同主气之肺和主血脉之心是联贯在一起的。中医认为“气为血之帅,血为气之母”,“气”和“血”是紧密相关的。肾则统一“气、血”而主纳气。清代林佩琴的《类证治裁》一书中更具体地提出“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气”。在临床上常见到久病或年老之人,由于“久病伤肾”或“年老肾衰”多出现呼多吸少、气息短促的症状,这是由于肾虚而纳气功能不足所致。中医临床治疗慢性支气管炎和哮喘的原则是“发时治肺,平时治肾”,即“急则治标,缓则治本”。

从现代生理学和生物化学的知识来看,肾与肺和血循环有多方面联系,而直接或间接地影响肺及全身的气体代谢。

首先“肾主水”对呼吸及气体代谢的影响,前面已提到“肾主水”(泌尿功能)是调节体内水盐代谢,维持内环境相对恒定的重要环节,如肾阴不足,肾气不固,开阖失节,体内水液潴溜,引起肺组织水肿,呼吸困难,中医称做“水气迫肺”。《素问·水热穴论》指出:“故水病,下为肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”又说:“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。这说明,“积水”、“水气迫肺”而喘呼不得卧其根源在于“肾”。这是一方面,而另方面,如果“肺气不足”、“通调水道”功能减弱,也可造成“肾主水”功能失常,出现全身水肿,呼吸不利,喘咳痰鸣等症状。

其次,肾内分泌功能对气体代谢的影响:第一,肾组织产生前列腺素E,具有扩张支气管,增加肺血循环量及速度,有利于肺的气体交换和组织的气体代谢。第二、肾球旁细胞分泌肾素,使血液中形成血管紧张素Ⅰ,后者在肺内通过肺毛细血管转化酶的作用,转化为生物活性强的血管紧张素Ⅱ,使血压升高,促进肾小管对钠和水的重吸收,增加外周血循环量,改善肺及组织中气体交换过程。第三、肾组织产生的红细胞生成酶,是调节骨髓内红细胞生成和成熟的重要因素,它可增加血循环中红细胞数量,促进肺和组织的气体运转。

其三,肾上腺内分泌激素对气体代谢亦有一定的作用。前面已提到中医所说“肾”功能包括现代解剖学上的肾上腺的作用。大家知道,肾上腺皮质激素中,盐皮质激素和糖皮质激素可直接影响肾的泌尿活动(即肾主水的功能);雄性激素具有促进红细胞生成,增加血循环中红细胞数量,雌激素有使组织中水钠潴溜作用,这些作用都能直接或间接地影响肺及组织的气体代谢。肾上腺髓质分泌的肾上腺素,除了促进血循环,有利于肺和组织的气体代谢过程外,还具有扩张肺支气管,解除支气管平滑肌痉挛,增加肺通气量,改善肺呼吸功能。肾上腺素治疗哮喘是一明显例证。

总结上述,可看出肾(包括肾上腺)对人体的肺及组织的气体代谢具有多方面的影响。它(或它们)可通过调节水盐代谢,改善肺及全身的血液循环,促进红细胞生成,增加肺通气量等途径而影响肺内和组织内的气体代谢。这与中医所说“肾主纳气”相吻合。

6.2.4 “肾主骨”和“肾生髓”的理论分析

《素问·宣明五气篇》说:“肾主骨”。同书《五脏生成篇》说:“肾之合骨也”。同书《六节脏象篇》又说:“肾者……其充在骨”。这些都说明肾与骨有一定联系。从现代生理学和病理学知识来看,肾对骨的作用是通过调节体内钙、磷代谢来实现的。大家知道,骨的重要化学组成成分是钙与磷结合的无机磷酸钙。人体内的99%的钙存在于骨组织中。因此,体内钙、磷代谢的正常与否可直接影响到骨的正常生长、发育和钙化(或骨化)过程。中医在临证中,常根据“肾主骨”学说,采用补肾原则治疗骨折患者和骨发育迟缓幼儿,往往取得满意的疗效。

现代生理学、生物化学和病理生理学指出,肾是调节钙、磷代谢的重要器官。那么,肾怎样通过调节钙、磷代谢来影响骨的结构和功能呢?主要有以下三个方式:

一、肾的“保钙排磷”作用。在正常情况下,肾小管在甲状旁腺素和降钙素(由甲状腺的泡旁细胞分泌)调节下,进行钙的重吸收和排泄磷的作用。保证身内钙、磷代谢的正常状态,维持骨组织的正常发育过程,当肾的疾病导致肾小管机能不全时,对钙的重吸收和排泄磷酸盐的功能降低,血钙含量减少。低血钙刺激甲状旁腺素分泌增多。甲状旁腺素具有促进破骨细胞的溶骨活动,引起骨组织脱钙或骨组织钙化不全,结果,发生骨质软化病变。

二、肾组织活化维生素D的作用。维生素D(主要是D2和D3)只有经过肝和肾的羟化(活化)作用后,才能发挥正常生理效应。维生素D首先在肝内经羟化酶转化为25-羟维生素D3,后者经血行到肾内,经肾小管上皮细胞的羟化酶转化而成为1.25-羟维生素D3,又称1.25-羟钙化醇或钙动员激素。后者的生理作用主要是促进肠道对钙的吸收,增加血钙含量;使食物中有机钙和磷转化为无机钙和磷,并使钙、磷结合有利于骨组织的钙化。另外,1.25-羟钙化醇还具有促进骺软骨细胞成熟、退化有利于骨组织的生成;促进成骨细胞积聚磷酸钙,加速骨组织的钙化。如果,由于某些原因(先天遗传或后天疾病)肾组织羟化25-羟维生素D3的功能障碍。1.25-羟钙化醇生成不足,血钙含量低下,骨组织的形成和钙化失常,发生骨质软化现象。近来有人报道,有一种先天性遗传软骨病,即肾内1-羟化酶合成无能。25-羟维生素D3不能转化为1.25-羟钙化醇,出现骨的形成和钙化障碍,这种病给予一般的维生素D治疗,毫无效果,故特称为抗维生素D性佝偻病。另外,慢性肾疾病时,肾组织遭受大量破坏,1.25-羟钙化醇形成减少,直接和间接地影响骨的钙化过程,甚使骨组织脱钙,称为肾性骨质软化病。

三、肾对甲状旁腺素的灭活和抑制作用。近代研究证明,甲状旁腺素在血循环中的半衰期为20分钟左右,其大部位在肾组织内灭活失效。甲状旁腺素的作用主要是加强破骨细胞的形成和活动,引起骨质溶解和脱钙。另一方面,在肾内形成的1.25-羟钙化醇及其代谢产物具有抑制甲状旁腺素分泌作用。这样,肾通过对甲状旁腺素的灭活和抑制分泌的双重作用,保证着骨组织的正常钙化过程,防止骨组织过度脱钙而软化。在临床上常见当肾组织发生严重的病理破坏时,甲状旁腺素的灭活和分泌抑制作用减弱,发生骨组织溶解、脱钙病变。

以上是肾对骨的形成和钙化的主要作用,另外,肾对骨髓的活动也具有密切联系,如《素问·阴阳应象大论》指出:“肾生骨髓”,其附注云:“肾之精气,生养骨髓”。《素问·平人气象论》又指出:“肾藏骨髓之气”。在本世纪六十年代以前;现代生理学还不能说明这个问题。近20多年来,不断研究证明,肾与骨髓的造血活动,特别是对红细胞的形成过程有重要作用。特别当肾组织缺血、缺氧时,肾内产生一种红细胞生成酶。后来实验研究又证明,这种红细胞生成酶是在肾毛细血管球的入球小动脉壁中一种变态的平滑肌细胞所合成、分泌。发现当肾缺血、缺氧时,这些细胞中分泌颗粒合成加强,分泌活动增强。红细胞生成酶进入血液中使血浆中的促红细胞生成素元转化为有生物活性的促红细胞生成素。后者具有促进骨髓造血组织增生和分化作用,如促使原血细胞增生分化为原红细胞;促进血红蛋白的合成;加快红细胞的成熟。在临床上常发现慢性肾炎患者,骨髓造血活动减弱,发生贫血,特称为“肾性贫血”。近来国内有不少报道,采用中医的补肾疗法治疗再生障碍性贫血,取得较好效果。中医某些补肾药物是否有增强肾内红细胞生成酶的作用呢?尚须作进一步的研究。

另外,肾上腺(中医的肾包括肾上腺)皮质网状带分泌的雄性激素也具有促进骨髓中红细胞生成的作用。

总结上述,可以清楚地看出,中医学的“肾主骨”和“肾生骨髓”学说,从现代生理学和生物化学知识来说是有科学道理的。

6.2.5 “肾开窍于耳”理论探讨

《素问·阴阳应象大论》说:“肾主耳,在窍为耳”。《灵枢·五阅五使篇》说:“耳者,肾之官也”;《灵枢·脉度篇》又说:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”。这都强调肾与耳有密切联系。或者说,肾可影响耳的功能。中医认为肾气不足,不能通达到耳或肾精亏虚,不能充养于耳,均可引起耳鸣和耳聋。老年人由于肾气衰而出现听力下降或失聪。这样,可看出,肾主耳,主要是对内耳的影响。

现代生理学指出,耳是主听觉,是平衡的重要器官,内耳膜迷路的感觉细胞表面浸渍于内淋巴液中,听觉和平衡的产生都通过内淋巴的波动,刺激相应的感觉细胞游离面的纤毛而引起。因此,内耳感觉细胞是借助于水液(内淋巴)环境实现正常生理活动。当内耳淋巴的产生和排泄障碍时,则必然引起听觉和平衡觉的失常。

肾脏影响耳的功能表现下列几方面:

一、肾主水(泌尿功能)对内耳淋巴液产生和排泄的作用。上面已经提到水液(内耳淋巴液)的波动或流动是引起内耳感觉细胞兴奋的最适宜刺激物,同时水液也是传导声音的最良介质。内耳淋巴液是人体体液的重要组成部分。

研究发现,肾上腺皮质所产生的醛固酮对内耳功能有影响。已知肾病可引起肾素──血管紧张素──醛固酮系统分泌增加。醛固酮可调节远端肾小管对Na+的重吸收和K+的排出增加,从而影响水盐代谢。近年发现醛固酮可影响内耳功能。可能这就是肾与耳之间联系的物质基础。肾调节体内水盐代谢功能的变化,必然也影响到内耳淋巴液的代谢。在临床上常见的膜迷路水肿(美尼尔氏病)的主要变化是内耳的淋巴液的产生与排泄平衡失调,造成迷路积水,刺激内耳感觉细胞,出现发作性耳鸣,耳聋和眩晕。采用利尿药物治疗,往往获得良好效果。这表明利尿药也具有促进内耳淋巴液排泄作用。

二、肾与内耳在结构和功能上有相似性和有相关性。在对肾主水的分析中已提到,肾单位的毛细血管球以过滤方式产生原尿,后者经肾小管和集合管处理后成为终尿排出。内耳膜迷路的内淋巴是血管外侧壁上的血管纹(上皮层内毛细血球网)以分泌方式产生,经膜迷路管运到内淋巴来,后者与硬脑膜下淋巴腔相通而排出。肾中尿液和内耳淋巴液都是单相流动,都是不断产生和不断排泄的动态液体。同时它们的产生和排泄都保持一定比例平衡关系。最近有人指出“发现肾脏和内耳中的一些细胞在形态结构、生理功能和酶的含量与分布方面有相似的特性”。(林文森等编《中西医结构治疗耳鼻喉口腔科疾病》1981.天津科学技术出版社,第90页)。因此影响肾功能的某些因素亦可影响内耳的功能。

三、肾与耳在病理上有相关性。早在1927年Alport氏首先发现家族性肾炎患者伴有神经性耳聋。后人将这种遗传缺陷病称为阿尔波特氏综合征(Alports syndrome)。此病肾内的主要病理变化类似慢性肾炎或慢性间质性肾盂肾炎,或两者的混合型,内耳的病理性改变主要是产生内淋巴的血管纹和感受刺激的毛细胞出现变性。关于此病的遗传机制尚无一致意见。有的是体性显性遗传,有的是常染色体性显性遗传。有人对家族性肾炎患者进行染色体检查,发现8例患者中有5例发生染色体异常。也有人提出,家族性肾炎与神经性耳聋可能由同一遗传基因所决定。以上文献资料表明,肾与内耳的发生、发育、结构和功能等方面可能有其遗传基因上的联系,并且这种遗传基因存在于不同染色体(多个基因控制)。如果这种遗传基因发生突变或异常,则先天性肾炎和先天性神经性耳聋同时出现。

另外,1975年出版的Jan langman的《医用胚胎学》(可见1987年出版的杜炎青中文译本)指出;耳廓的严重异常,常伴有肾的畸形。

从上述可看出,肾与耳在种系进化、个体发生、形态结构、生理功能、遗传基因调节等各方面都有密切关系。因此,中医所说的“肾开窍於耳”,是有一定科学道理的。

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编辑:阿勇