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望苔辨证湿热病
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湿热病的辨证 

 

    湿热为患,起病缓慢隐匿,病情缠绵,病程长,病位广,易阻气机,久而易伤阳气 与脾胃关系密切,疾病性质复杂多变,临床多见重浊的表现,湿热病证,四时均可发生。就地域而言,东南沿海一带,地处卑湿,气候温热,湿热为患更多。朱丹溪尝谓“湿热为患,十之八九”。叶天士也说:“吾吴湿邪,害人最广”。

    生存环境的改变, 湿热病的发病率呈上升趋势,临床所见中医湿热病病种广泛, 危害大,建立和完善中医湿 热病学已成为中医临床的当务之急。中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》颁布的210种病种中,有湿热证型者为129种,湿热病具有病邪缠绵难解的特性;治疗须分离湿热,强调宣通气机,清热利湿,通利水道等法,正如凌嘉六所说:“湿热研究须三焦分理,其治法不外乎上宣肺气,中运脾阳,下通膀胱为主。” 很值得深入研究, 故建立中医湿热病学,将有利于发挥中医在这方面的特色和优势。

 湿热病证的特点

湿热证是外感湿和热两种邪气,因此它既有湿邪为患的特点,又有热邪为患的反映。湿为阴邪,热为阳邪,两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病,就决定了湿热病证具有不同于其他类型温病的特殊性。湿热病与温热病不同,有其自身发病规律与传变方式,其主要特点可概括为四个方面。

(1)季节性强:夏秋季节气候炎热,雨量较多,天暑下逼,地湿上蒸,人处气交当中,最易感受湿邪,湿与热合或湿挟暑热为患,因此湿热病多发于夏秋之交,长夏季节,这样一个特定的季节、气候。

(2)发病较缓,病程较长:湿热病证由于湿邪的性质与湿热相合的特点,往往湿热胶结,难解难分,起病较缓。湿遏热伏,阻滞气机,郁遏阳气,致病迁延日久,缠绵不愈,整个病程以湿热留恋气分阶段时间较长,与温热病有很大区别。

(3)以脾胃病变为中心,波及全身:湿热病证的形成与湿热病邪,气候因素(炎热多雨)与饮食内伤(过食生冷)有关,上述因素直接造成内外合湿,影响了脾胃正常的运化水谷和水湿的功能。脾胃运化失常,临床出现脘痞胸闷,呕恶不食,便溏或秘等以脾胃为中心的症状。由于湿邪是弥漫性的浊气,湿热合邪,很容易向周身弥漫,造成上下,表里同时受邪诸症。在上为头重痛、目肿胀等症;在下可见二便不利;在表有周身重痛,白胚出现;在里即见脾胃运化失调的症状。

(4)特殊性证候:由于湿热病初起,以湿为主,在病程发展过程中往往湿热合邪为患,湿遏则热伏,热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状不同于温热病。如发热初按皮肤不灼手或四肢反凉的身热不扬症;发热脉不数反濡缓,发热面色不红反淡黄;发热口干而不欲饮;发热精神不烦躁而反呆痴、淡漠;大便数日不下而不燥结等等。这些不同于温热病一般规律所具有的特殊症状是湿热病证的一大特点。

1.望舌苔

清·薛生白说:“湿热一症,脉无定体,或洪或缓,或大或细,各随症见,不拘一见,故难以一定之脉,而拘定后人之眼目也”。谚曰:“湿热无定脉”。故望舌苔对湿病的诊断有较大的价值。这是因为舌苔是胃气上蒸而成,清·吴坤安说:“舌之有苔,犹地之有之苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,胃蒸脾湿上潮而生,故曰苔。”(《伤寒指掌》)湿邪是有形之阴邪,容易阻碍脾胃升降运化,造成舌苔异常改变。所以诊察舌苔的状况,可以较直观地了解脾胃的盛衰、湿邪的多少及兼寒或兼热等情况。湿病观察舌苔要注意舌苔的有无、腻腐程度、厚薄、润燥、有根无根和苔色等现象。

    (1)望苔质

    苔质颗粒细腻,揩之不去,刮之不脱,上面罩一层油腻状粘液,称为“腻苔”。腻苔是由于脾胃之气夹湿邪食滞等秽浊之气上蒸而成,是湿病临床最常见的舌苔,因而也是判断湿病最主要的指征。临证若见患者有些湿病的表现,如头重、疲乏,而无腻苔,尚难诊为湿病,仍需细加诊察,以求明断其病机;若见腻苔一般就可诊断为湿病。腻苔的颜色可以判断兼寒或兼热,寒湿者苔白腻,湿热者苔黄腻。腻苔的厚薄可以了解湿邪的轻重多寡,湿邪深重壅盛,苔必拭而厚浊;湿邪轻浅而少苔多为薄腻。清·吴坤安说:“粘腻苔(此处之粘腻苔,应属我们现在所称的“腻苔”。笔者注)为湿邪之验,白面粘腻者寒湿,黄而粘腻者湿热。更验其小便不利,大便反快为湿邪,痞满乃湿邪结于中焦。宜厚朴、苍术、二陈之类,苦温以开泄之。”(《伤寒指掌》)有些腻苔上面所罩的粘液,特别垢浊滑腻而量多,称为“粘腻苔”,说明湿邪与痰浊互结。腻苔的消长,可以反映湿病的进退、湿邪的消长和湿病的预后,如果经过治疗,腻苔由厚逐渐变薄,说明湿邪渐退,病乃向愈;如果腻苔日渐趋厚,说明失治或误治,湿邪渐长,疾病日重;如果操之过急,重用攻下;腻苔可骤然退尽,呈现镜面舌,乃重下之后,脾气大伤之恶症。临床上,经常见这种一种情况:湿病经过有效的治疗之后,患者自觉的症状完全消失,医者就认为病已痊愈。要知此时最需再验一遍舌苔,若舌苔恢复正常的薄白苔,说明湿邪已基本祛除;若腻苔仍在,说明湿邪未完全清除,不久必再发作,切不可心存侥幸,姑且余邪,遗留后患,而当一鼓作气,除邪务尽。

    正常的舌苔应当是干湿适中。若水液过多,扪之湿而滑利,甚则涎流欲滴,称为滑苔。滑苔主寒主湿。薄白滑苔多是寒湿客表,滑而厚腻多是寒湿之邪内停脏腑;滑而少苔或无苔多是脾肾阳虚严重,兼夹水湿不化;黑滑苔是脾肾阳虚,寒水上泛,阳虚阴盛之候。清·吴坤安说:“黑滑太阴寒水侮,腹痛吐利理中宜”(《伤寒指掌》)。

    望之干枯,扪之无津而涩者为燥苔。燥苔多见于津液受伤的病证,但是在特殊情况下,亦可见于湿病,这是由于湿邪可以阻滞津液运行的通道和气机,以致津液不能上承于口所致。刘恒瑞说:“湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。然也有湿邪传入气分,气不化津而反燥者。”(《察舌辨证新法》)湿病若见燥苔,经常表现为厚腻而燥,伴有口干而不多饮,而且,喜温饮。另外,素体湿邪内蕴的患者,在秋季感受燥邪,可成湿邪内蕴,燥邪外束之证,舌苔可见厚腻苔而表面干燥。与津液受伤之舌燥,伴口干多饮、喜冷饮等症状不同。

    霉酱苔是红中发黑,又带黄色,类似霉酱之色,《舌鉴辨证·霉酱色舌总论》说:“霉酱色昔,有黄赤兼黑之状,乃脏腑本热而加有宿食也。凡内热久郁者,夹食中暑者,夹食伤寒传太阴者皆有之。”可见此苔是先有宿垢湿浊,积久化热而成,故主湿热久郁,夹有食滞。若霉色而中有黄苔,属实热郁积;若中霉浮厚,是宿食郁久化热,胃伤脾困。

    苔厚而颗粒粗大疏松,形如豆腐渣堆积舌面,揩之可去,称为“腐苔”《察舌辨证新法·厚腐与厚腻不同辨》说:“腐者如腐渣,如腐筋,如豆腐堆铺者,其边厚,为阳有余,能鼓胃中腐化浊气上升,故有此象。”腐苔无寒证,因胃阳上蒸,浊气上达所致。常见于湿热病兼夹食积,秽浊之气;若见厚腻苔转变为腐苔是治疗得当,湿邪欲化,气机逐渐宣通之象。腐苔脱落之后。若舌面平铺薄苔,是邪去正复之佳兆;若中间光剥无苔,根部和两侧腐苔不去,是脾胃之气受伤,湿浊未清之象,治当扶正祛邪,调补脾胃与化湿利湿并用。

    正常的舌苔是薄白苔,是脾胃之生气上熏,胃津上蒸而成,如章虚谷在《伤寒论本旨·辨舌苔》中说:“舌苔由胃中生气所致,而胃气由心脾发生,故无病之人常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也。”湿病不论什么阶段,大致若见薄白苔,就是正盛邪轻或邪去正复之佳兆。但是,舌苔如果太薄,似有似无,或全部或部分剥落,且剥落处无苔,是脾胃气阴受伤之象。因为胃气匮乏,不得上熏于舌,胃阴枯竭,不能上潮至口所致。

    厚苔是胃气兼夹湿浊、痰食等病邪上蒸,滞积于苔所致,有厚苔即说明有邪气,苔厚的程度反映了邪气的多少和深浅。故章虚谷说:“胃有生气,而邪气入之,则苔即长厚,如草根之得秽浊而长发也。”(《伤寒论本旨·辨舌苔》)白厚而润者,是脾胃为寒湿困阻;苔白厚而干燥,多是湿邪中阻,津液不能上承。白厚如积粉,满布舌面是湿热病邪伏膜原。清·石寿棠说:“膜原邪重,则舌苔满布,厚如积粉,板贴不松。”(《医原·湿气论》)黄厚而润滑,为湿热内滞。清·石寿棠尚说:“脾胃湿热素重者,往往经年有白厚苔或舌中灰黄。”(《医原·望病须察神气论》)若苔黄厚而干燥苍老,多是里热亢盛,津液受伤之证,不属湿病范畴。

    湿病望苔质尚应注意有根和无根。无论苔之厚薄、腐腻,若紧贴舌面,似从里生出者是为有根苔;若舌苔四周洁净如截,无薄薄之苔与舌质相连,似浮涂在舌上,不是舌所自生的,则为无根苔。若肉眼观察无法确定,可用刮舌法检查。其方法是:用消毒过的压舌板在舌面上疑为无根苔之处由根部向舌尖方向慢慢刮动,连续3~5次,用力须适当。刮舌之后,仔细观察所刮之处,若苔难刮去,刮后留迹,但不露舌质者,是有根苔;若苔易刮脱,刮后舌面光滑洁净,舌质暴露者是无根苔。有根苔是脾胃生发之气熏蒸,上骤于舌体而成,表示有胃气。湿病过程中,出现有无根苔提示胃气匮乏,不能续生新苔,多见于外感湿病之后期或素体脾胃虚衰,感受湿浊之邪,或内伤湿病患者,脾气大伤者。另有些患者的腻苔虽然看似无根,但是刮去之后,仍然有薄白苔,说明湿浊松散,脾气未伤,是湿浊之邪欲去之佳兆。

    (2)望苔色

    湿病过程中,舌苔可见白、黄、灰、黑、绿等颜色,舌苔的颜色主要可以反映病性的寒热和病位的深浅。 白苔主表证和寒证。薄白苔是正常的舌苔,见于湿病提示病邪轻浅。厚白而润之苔见于寒湿病和湿重于热的湿热病,但是,前者舌质的颜色多是淡白色,后者舌质的颜色多是偏红色。而风湿初起伤表,舌苔多为薄白而滑。清·石寿棠说:“风湿伤表,苔多滑白不厚,寒湿伤表苔多腻白而厚。”(《医原·望病须察神气论》)黄苔在湿病中,主湿热证,有淡黄、深黄和灰黄之分,颜色越深说明热邪越重,病位越深。湿热病的黄苔,多表现为黄润、黄腻、黄腐苔。薄黄而腻,提示病情较为轻浅,治疗得当,病邪易去,疗程较短;黄厚而腻,提示病邪深重,即使治法正确,病邪亦粘滞难去,疗程必长。同样是黄厚腻苔,尚要注意质地、颜色深浅及滑腻之别。

    清·石寿棠说:“然黄要有地质之黄,乃可用苦辛重剂,若消黄光滑乃无形湿热,已见虚象,宜蒌、贝、栀、翘之类,微辛微苦轻轻开化,大忌苦辛重剂。”(《医原·望病须察神气论》)黄腻苔主湿热证,是临床的通常情况。但是个别黄腻苔可能主寒证,这种情况,舌质的颜色多数是淡黄的。柯梦笔说:“黄苔主寒者多见淡黄浅黄而滑,或灰黄腻而滑,或黄滑腻而罩黑,或白腻而罩淡黄,或黄白相兼而滑,舌质偏淡或淡白而胖嫩。”(《长江医话》)黄苔若干燥,多说明湿邪已化燥伤阴。灰黑苔一般说明病情深重,湿病见灰黑苔,应当根据润燥和舌质的颜色,来判断其主病。舌苔灰黑、润滑,舌质淡白,说明寒湿内盛,肾阳虚衰,寒水上泛。舌苔灰黑厚腻,舌质偏红,说明湿热深重,搏结难解。舌苔灰黑而干燥,是热盛阴伤。

 2.望舌质

    (1)望舌色

    舌色较正常浅淡,红色少而白色偏多,称为“淡白舌”。脾肾阳虚,寒湿内停者常见淡白苔,是由于阳虚,气血生化不足,推动血液运行之力亦减弱,以致血液不能营运于舌中所致。淡红舌亦常见于湿病,多兼苔白腻,舌质胖嫩,提示湿邪客于体内,但未兼寒或兼热。由于湿为阴邪,阻遏气血运行,故单纯湿邪为患,引起的淡红舌,可能颜色比平人的“淡红舌”淡而比阳虚者红。红舌,主热证,湿病见红舌,说明当属湿热病,而且,红色越深说明热邪越重。因此,红色颜色的轻重,是临床判断湿热病,湿重于热或热重于湿的重要标志;也是湿热病治疗中,清热药使用时确定药量轻重和疗效好坏的重要标志。绛舌是热入营血之象,湿病过程中,见绛舌而无腻苔说明病已从阳化热化燥,深入营血;若尚有腻苔,说明气分湿浊之邪未尽,病又深入营血。青紫舌是血液瘀滞所致,湿病日久舌质常常略带一些青紫色、晦暗色,这是湿邪阻滞血液运行,致使血液运行迟缓,甚至瘀血之故。是湿病日久,病位较深之象,所谓“久病入络”,多见于长期不愈的内伤湿病。

    舌下脉络青紫曲张变长,或舌下粘膜有瘀点和瘀斑,亦是“久病入络”之兆,多见于湿病日久,湿邪和瘀血、痰饮互相搏结,阻滞于体内。从西医学的角度看,多提示存在肝硬化、肿瘤和器官组织的慢性炎症等慢性、器质性病变。

    (2)望舌形

    舌质纹理细腻,颜色娇嫩,舌形浮胖,称为娇嫩舌,由于气血亏虚,不充形体,或阳虚生寒,水湿不化所致。舌体较正常胖大,伸舌满口,常兼齿痕,称之“胖大舌”,多因水湿内停,潴留舌体所致,陈泽霖认为此类舌象是舌之结缔组织增生,组织水肿,或血管、淋巴回流障碍等原因造成的。(《舌诊研究》)娇嫩和胖大往往并贝,干湿病之舌象中,若淡白胖嫩,舌面水滑,多是脾胃阳虚,气不化津,水湿上流;若舌色偏红而胖大,多因湿热与痰浊相搏,是湿浊痰饮上泛之候。若舌质娇嫩而不胖大,多主气血不足等虚证。湿病日久睥气亏虚,气血生化不足,而且,湿邪内生者,可见舌质娇嫩、瘦薄,舌色淡白而苔白滑腻。

 

    

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编辑:阿勇