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望闻问切之妇科具体应用
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(一)问诊

问诊是“临诊首务”,在妇科尤为重要,有时却又不易问清,尤其是男医生更为困难,因此医者必须态度严肃、认真、耐心、和蔼,且要有一定的技巧,以获得真实可靠的资料,在遵从内科问诊方法的同时,在下面四方面与妇科关系尤为密切:

1.年龄

年龄对妇科疾病的诊断很有价值。首先是作为诊断的依据:如年逾18周岁月经仍未初潮,可诊为原发性闭经;中年妇女如于40岁以下而绝经,应考虑卵巢功能早衰。其次,根据不同年龄有助于诊别病变性质:如不规则阴道流血,青春期少女多为功能失调性子宫出血,绝经后老妪则应警惕生殖系统恶性肿瘤。此外,按不同年龄,决定相应的治疗方案:如“功血”患者,更年期应促其绝经,育龄期则应调周期而促排卵。因此,诊妇科病必须问清年龄,首诊时应作好记录,有关辅助检查、化验单均应填写清楚。

2.问主证(主诉、现在症)

主证即反应疾病本质的证候,是辨病、辨证的主要依据。一般来说,主证(主诉)是促使患者就诊的最为所苦的症状。然而有的患者诉说病情漫无边际,或羞于启齿,有意转弯抹角。如不孕症患者往往只说月经失调、痛经;未婚的孕妇常编造月经后期、闭经的病情;性病的少女只说带下量多等。因此询问时应善于思考、判断,给患者以启发,以获得真正促使来诊的症状(主诉);然后当询问病程,再根据主证、病程、病位或病性归纳成“主诉” (主证),如“月经周期延后3年”、“带下量多伴阴痒3天”等;继之对不同的主诉,询问相关的内容。

3.问月经

月经现象是女性生殖功能成熟的标志,且在一定程度上反映了妇女健康的一个侧面。因此,“凡诊妇人病,入门先问经”。通过问月经,可作出某些月经病的诊断,如月经每隔20天一潮,连续2月以上者为“月经先期”;每逢经行小腹痛者为“痛经”等。通过问月经,可供治疗用药参考,如要求生育的妇女月经延期,应避免使用妊娠禁忌药、慎用药;通过问月经,以便决定实行各类手术的日期等。总之,不论内外各科均应重视问月经。其内容包括:初潮年龄、周期、经期、经量、有无经行腹痛等症状、末次月经及上次月经日期、绝经年龄及其前后有无症状等,并以简式记录:× ×××天/××××天量、色、质及Lmp、Pmp等。

4.问婚育及计划生育措施

是否已婚或有无性生活史,对于诊断与妊娠有关的疾病有决定性的意义,一些未婚患者不愿如实诉说,给诊断带来一定的困难。如有怀疑,一方面应耐心劝说,以取得配合;同时作出相应的检查(如腹诊、肛腹诊等),边查边问,切勿一听患者否认,即放弃有关检查,以致延误诊断。对已婚妇女,应询问结婚年龄、婚后妊娠、流产(含人工流产、药物流产、自然流产)及分娩次数、末次妊娠的日期、有无难产史、手术史,产时产后情况怎样,哺乳情况,目前采用何种节育措施等。

 (二)望诊

妇科望诊包括一般望诊和专科望诊。一般望诊主要观察形色、唇口、舌、毛发、腹部等与妇科密切相关者。专科望诊主要观察乳房、阴部以及月经、带下、恶露的量、色、质等。JBV老中医在线

1.望形色

从妇女形体的肥瘦、颜面肤色的变化,可反映脏腑气血的盛衰及其体质的偏盛。如形体肥胖、虚弱、面色苍白,多属脾虚,或夹痰湿,可见于月经先期、月经过多、带下病、子肿等;形体削瘦、面色萎黄、爪甲色淡、皮肤枯燥不润,多属血虚,每见于月经后期、月经量少、闭经、胎萎不长等;面色晦暗、颊部黯斑、或眼眶黯黑,多为肾气虚衰,常见于月经不调、闭经、胎动不安、不孕等;面有痤疮、月经前后为甚者,当属血热之证.

2.望唇口

诊察唇口之色泽、形态、润燥等变化,有助于了解邪正的盛衰、病位及病性。如口唇红紫,环口肌肤丰腴,提示冲脉气血旺盛;唇色鲜红,主阴虚火旺,见于月经先期、量少;唇色深红而干燥乏津,主内热已盛,津液大伤,可见于产后发热、急性盆腔炎等;唇色苍白无华,主气血虚弱,见于月经过多、崩漏、产后出血、异位妊娠破裂腹腔内出血等症;环口肤色隐隐呈青色,甚则青紫而黯,多为肝寒血瘀或肝郁气滞,主痛经、症瘕等。

3.望舌

望舌对诊断妇科病有重要意义。如《临证验舌法》云:“妇女幼稚之病,往往闻之无息,问之无声,而惟有舌可验”。通过望舌色、舌形及舌苔的色、质、厚薄变化以测病变的属性。如舌质白为气血不足,多见于月经不调、崩漏、产后出血;舌深红为血热,多见于月经先期、月经过多、盆腔炎、产后发热等;舌紫黯或有瘀点、瘀斑,多为气郁血滞,瘀血内阻,可见于月经先后无定期、痛经、症瘕等。

4.望毛发

主要视察头发、阴毛、体毛的分布、色、质以判哳病情。如头发稀疏而细软,阴毛稀疏无华,为。肾气不足,见于月经迟发、闭经、不孕症;头发、腋毛、阴毛脱落,为肾气虚惫,精血亏损,见于产后大出血之血枯经闭(席汉氏综合征)或恶性肿瘤化疗后。如皮肤粗糙多毛、乳房长毛、腋毛粗浓、阴毛特别茂盛、呈男性分布、甚或环唇有须毛者,多为肝肾不协调,或兼有痰湿,往往为多囊卵巢综合征之外候,多见于月经不调、闭经、不孕症等。

5.望乳房

望乳房发育情况、乳头是否凹陷、乳房有无肿块,如有停经史应注意乳房是否增大、乳头乳晕色素是否加深、乳晕是否扩大,产后(含引产后)应观察乳汁的量和色、质,乳房有无发红和肿块等。

6.望腹部

是否膨隆或如舟状,腹壁有无疤痕(手术瘢、妊娠瘢等)。若为孕妇,则应观察腹部大小与孕月是否符合等。

7.望阴部

外阴发育是否正常,皮肤粘膜的色泽;尿道口有无水肿、息肉,处女膜痕与尿道口的距离,有无畸形,阴毛疏密度;会阴有无撕裂、疤痕、肿块、损伤,有无肿物突出及其大小、质地、表面有无溃疡等。

8.望经血

经量的多少,经色的淡、深、鲜、黯;经质的清稀或是稠厚,有无血块等。

9.望带下

带量的多少,带色的白、黄,或夹血块,或如米泔,或如豆渣,或如脓,带质的清稀或稠厚等。

10.望恶露

恶露的量、色、质变化及有无组织物排出等。

 (三)闻诊

闻诊包括听语言、呼吸、胎声音、胎动音及闻气味等方面。

1.听声音

与内科同。如声高气粗、多言躁动、多属实证、热证;语声低微、少言而沉静,多属虚证、寒证;时而叹息,多为肝郁气滞;妊娠而声音低微或不能出声者,为子暗。

2.听呼吸

呼吸气粗,属热属实,常见于体实者感受外邪,如经行感冒、湿热带下;呼吸气促,主虚嬴不足,常见于内伤久病,如崩漏、产后虚嬴;如呼吸短促而微弱、说话不能连续,主中气虚惫,见于宫外孕、产后血崩等。

3.听胎心、胎动音

妊娠16周后腹部听诊可闻胎动音,20周后可闻及胎心音。听胎心音应注意其频率、节率。如节率过快、过慢或失常,应注意胎儿宫内缺氧;妊娠超过20周,仍未闻及胎心、胎动音者,应考虑死胎。

4.闻臭气

闻月经、带下、恶露有无特殊臭气,可以了解病证的寒热虚实。大凡气味臭秽者,多属湿热或瘀热;如气味腥者,多属寒湿;腐臭难闻者,多属热(湿)毒蕴结胞中,应注意是否有恶性肿瘤。

 (四)切诊

切诊包括切脉和按诊两部分。

1.切脉

妇人之脉一般较男子柔弱细小,如至数均匀,仍为常脉。妇人经、孕、产、乳,数脱于血,血常不足,又肝气郁结者较多,故临床常见弦细脉。妇科脉诊方法、病脉主病与内科相似,而需注意的是经、带、胎、产后的常脉及常见病脉。

(1)月经脉

常脉:月经将至或正值经期多见滑数,但脉至正常、脉律匀和。

病脉:常见的有洪数、沉细、细数等。如脉洪数有力,主冲任伏热,每见于月经先期量多;脉沉细或虚弱,主气血亏损,多见于月经过少、闭经;如脉细数无力,多为虚热伤津,阴亏血少,可见于月经先期量少、血枯经闭或经漏等。崩中初起,脉多浮大弦数;暴崩下血,每多虚大而芤;久漏淋沥,脉以细弱略缓为顺,如反见浮洪数急者为逆,病多深重,须予注意。

(2)带下脉

常见有三:弦数者多湿热,缓滑者多脾虚湿盛,沉细者多属肾虚。

(3)妊娠脉

常脉:六脉平和而滑利(疾),尺脉动甚,按之不绝。

病脉:沉细短涩或两尺脉弱,为肾气虚弱,气血不足,应防胎动不安或胎萎不长;脉由洪滑转为沉涩,或伴阴道流血者,应警惕胎死腹中。

(4)产后脉

产后气血俱虚,脉以细小缓弱为顺,如脉弦大紧数,为脉证相违,应谨防产后出血。脉沉细涩弱者,多属血脉虚损诸证。

2.按诊 JBV老中医在线

(1)扪诊乳房

主要触按乳房是柔软或胀硬;有无结节、肿块及其大小、性质、表面是否光滑、活动度、有无触痛;哺乳期乳房是否充盈;闭经者由乳房四周向乳头挤压,观察有无溢乳等。妇女青春期以后,乳房发育不良,或干瘪平塌者,多属先天不足,肾气虚弱。经行乳房胀痛,按捏疼痛或有结节,多为肝气郁滞。(2)按诊腹部

按腹包括腹壁之柔软、温凉、痛感,有无包块及其大小、部位、性质、活动度等。临证时须根据不同的病证有目的地触按。

(3)触按(结合望诊)生殖脏器——即妇科检查

如外阴有无潮红、色素减退、肿胀,有无结块及其大小、质地、活动度、触痛等;阴道有无粘连、狭窄、膨出、灼热感;宫颈周围(穹窿部)是否饱满、有无触痛,宫颈的大小、硬度,有无糜烂、裂伤、接触性出血,有无摇举痛;宫颈口的形态,有无赘生物及其大小、性质,有无组织物堵塞。根据不同的患者运用妇科双合诊、三合诊或肛腹诊,触摸子宫以了解子宫的大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛;附件及子宫旁有无肿物及肿物的形状、大小、质地、活动度、有无压痛、与子宫的关系、有无增厚、增粗、压痛等。

 (一)月经病诊法

月经病系指月经的周期、经期、经量发生异常,以及伴随月经周期、绝经前后出现明显不适症状的病证。月经病变多种多样,诊法频为复杂,临证时应按不同的“主诉”,详细询问病史、症状,并结合检查,以确定患者所诉是属于生理性变化,还是属于月经病(排除妊娠等因素),并诊别为哪种月经病及其辨证。

1.四诊(与月经病相关的问、望、闻、切)

(1)问诊

详细询问病史、症状。

1)问主证(主诉、现在症):临床常遇一些患者因不明正常月经现象,故其“主诉”往往有误,如主诉“月经一月两行”,其实是在某一月之月初、月末各来一次月经,间隔正常;有的主诉“月经先后无定期”,实为28天或前或后2~3天;其如“月经量多”、“月经量少”、“色质变异”等,均与标准有违。因此,不得将患者所诉即当主诉,而应详细问清周期、经期的具体天数(参考基本诊法问月经),经量每次多少包(或条)卫生巾,色质如何(结合望诊),伴随症状、病期、病程多长,从而得出真正的主诉;再按不同的主诉询问病变始末、现有症状,如流血(含经行吐血、衄血)的量、色、质及伴随的全身症状。

2)问病史:按不同的病证问清其相关病史。如月经周期延后者,应询有无情志内伤、生活环境变迁、工作过度紧张;月经停闭者,除问上述病史外,还需问有无大病久病、失血、产后出血、反复刮宫、服用避孕药等;经期延长者,需问有无生殖系炎症史、上环史等,以供辨病参考。

(2)望、闻、切诊

(参考基本诊法)

2.诊断

(1)根据病史、主证对照月经病定义作出中医病名诊断如年逾18周岁月经尚未初潮者,诊为闭经;月经周期正常,经期超过7天以上,甚或2周方净者,诊为“经期延长”。

(2)结合检查,明确西医学病因(辨病、类证鉴别)

1)注意与妊娠、产后或内外各科病证相鉴别。

如主诉“经行10天未净”,首先应分辨是否真正经血,抑属异位妊娠、胎漏所致(参考妇科血证及妊娠病诊法);主诉下腹疼痛者,则应与妇科、内、外科等各类痛症相鉴别(参考妇科痛证诊法)。

2)明确该月经病有无器质性病变。

如“经行12天未净”已明确属“经期延长”,则应行妇科检查,B超,卵巢功能测定(常用BBT、血内分泌六项、经行第5天诊刮)等,以确定有无生殖系炎症、宫内IUD,或属卵巢功能失调所致。

3.辨证

根据月经的期、量、色、质等妇科特点,参合全身症候分辨证型。各种月经病均有其妇科特点,如月经的期、量、色、质,经行腹痛、头痛发生的时间、疼痛的特点等。该特点则是辨证的重要依据,以之可初步分辨病变的寒、热、虚、实。如月经先期、量多、色紫红质稠,多属血热;月经先期、量多、色淡红,质稀,多属气虚;病发于经前者,多属实;发于经后者,多属虚。在此寒热虚实的辨证基础上参合全身症状、舌脉,进一步完善脏腑气血辨证。

(二)带下病诊法

带下病是指带下量明显增多,色、质、气味发生异常的病证。相当于女性生殖系统炎症(如阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、肿瘤或内分泌功能失调所致的带下增多。临证时通过四诊确定其是否为带下病,属何类型(西医病因)及其辨证。

1.四诊(与带下病相关的问、望、闻、切)

(1)问证

1)问主证(主诉、现在症):此类患者一般都有较明确的主诉,如白带多,带下色黄,有异臭等,可围绕主诉询问。如带下量多的程度,确定是否病变(排除生理性带下),带下的色、质、异臭、有无阴痒、阴部灼热感、虫爬感、下腹疼痛等。发病的时间多长,目前有何不适,如寒热、口渴、纳眠、二便情况等。

2)问病史:如生殖系统炎症、不结性生活、旅游、盆浴、经阴道手术等病史。

(2)望、闻、切诊

(参考妇科基本诊法)

2.诊断

(1)根据病史、主证,对照带下病定义作中医病名诊断。

(2)结合检查明确西医学病因(辨病、类证鉴别)

1)常规检查:

A.妇科检查。

B.阴道分泌物查白带常规+淋球菌。

2)选择检查:

A.分泌物培养 查明病原体的类型,如淋菌、念珠菌、滴虫、衣原体、支原体等。

B.宫颈刮片找癌细胞。

C.宫颈活体组织检查。

D.B超。

E.尿、血分析。

3.辨证问望带下量、色、质,闻臭气,结合全身、局部证候,明确辨证。如带下量多、色白、质粘如唾如涕无臭气,伴神疲、体倦、纳呆,舌淡胖边印、苔白、脉缓无力,辨为脾虚湿盛;带下量多、色黄、质稠,或有臭秽气,或伴胸闷;腹胀、口干,或阴部焮红灼热,舌苔黄、脉滑数,辨为湿热(毒)证;如带下如脓似血,五色相间,异臭难闻者,多属湿(热)毒,应警惕生殖系统恶性肿瘤。 

 (三)妊娠病诊法

妊娠病系指妊娠期间发生与妊娠有关的疾病。常见的有:妊娠恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、胎死不下、葡萄胎、妊娠痫证等。临证时应运用四诊,结合检查,明确是否妊娠病,哪一类妊娠病,及其证型。

1.四诊(与妊娠病相关的问、望、闻、切)

(1)问诊

此类患者常以停经后(早期可无明显停经)出现腹痛、阴道流血、呕吐等不适症状为主诉。问诊的重点是:有无停经、性生活史及各类症状的特点。

1)问病史:(停经史、性生活史)应详细询问近3次以上的月经的周期、经期、经量,以确定末次月经日期(切勿将停经后的阴道流血当作异常月经),以及是否已婚、有无性生活史、避孕措施等。

2)问主证:问各类症状出现的时间及具体情况,如呕吐的次数、呕吐物的性状;出血的量、色、质;腹痛的部位、轻重程度、是否拒按等。

(2)望、闻、切诊

停经3个月内主要诊察乳房变化、脉象等;妊娠中晚期,诊视腹部形状、大小;按腹以了解宫底高低、胎儿大小、胎方位、有无宫缩、触痛;按压下肢有无凹痕,以及听胎动、胎心音等。

(参考妇科基本诊法)

2.诊断

(1)确定妊娠主要依据:

1)病史、症状(停经史、早孕反应)

2)检查:妇科检查及B超有妊娠征象,尿妊娠试验(+),中晚期后可闻及胎动、胎心音。

(2)确定妊娠病名

根据妊娠后出现的症状而定。如孕后少量阴道流血,而无腹痛腰疫者,可诊为胎漏(先兆流产)。

(3)类证鉴别

如拟诊胎漏,应排除异位妊娠、胎死不下、葡萄胎等病。除以上检查方法外,必要时可选择Cr、MRI、诊刮送病检、后穹窿或腹腔穿刺及腹腔镜检查等。

3.辨证

根据各类妊娠病的妇科特点(如呕吐物的色、质、味,肿胀的特征)及全身症状、舌、脉即可完善。如恶阻患者,若呕吐酸水、苦水,胸胁满闷,口苦咽干,舌红,苔黄,脉弦滑数者,辨为肝热型,呕吐食糜,纳呆,体倦,口淡,舌质淡、苔白,脉缓滑无力者,辨为胃虚等。

(四)产后病诊法。

产后病是指分娩至产褥期发生与分娩和产褥有关的疾病。常见的有产后腹痛、产后恶露不绝、产后发热、缺乳、乳汁自出、乳痈等。临证时可根据四诊、结合检查以明确诊断、辨证。

1.四诊(与产后病相关的问、望、闻、切)

(1)问诊

1)问主证(主诉、现在症):对因“产后”出现不适症状来诊者,应先问清分娩的日期(以排除非产褥期内病证)、发生症状的时间、症状特点。如流血(恶露)的量、色、质;发热的特点,有无伴恶寒、自汗;腹痛有无、喜按拒按等。

2)问相关病史:据不同的主证而询问。如恶露逾期不止者,应问有无多胎或滞产,是否在正规医院分娩,有无详查胎盘,胎膜完整与否;产后发热者,应问有无产前或产后不慎房事,有无滞产、难产、产创、接生、护理不洁或当风感寒等。

(2)望、闻、切诊

主要诊察恶露的量、色、质有无异常;乳房有无锨红、灼热、触痛,乳汁的量、色、质等。 

 2.诊断

(1)根据该病发生的时间(产后)及其主证确定病名,如产后恶露持续3周以上仍淋漓不断者,称恶露不绝。

(2)结合西医检查明确西医学病因(辨病,类证鉴别)应根据不同的病证作相应的检查。如产后发热应作妇科检查、血分析、血液及阴道分泌物病菌培养、B超等,以明确其发热是否属产褥感染,其致病菌是什么,有无盆腔脓肿等。产后恶露不绝应作妇科检查、血分析、B超、尿或血妊娠试验等,必要时诊刮送病检,以了解子宫的缩复,有无合并盆腔感染,官腔有无残留物等。

3.辨证

主要根据妇科特点如恶露的量、色、质、臭气;发热、腹痛、乳房乳汁情况。如恶露量多,色紫红,臭秽,为血热;恶露量多,色淡质稀,无臭,为气虚。产后发热恶寒,伴鼻塞流涕、脉浮者,为感冒发热;高热寒战,伴小腹疼痛、拒按者,为感染邪毒;午后低热自汗者,为血虚等;再参合全身证候,以完善辨证。

由于产后伤气、耗血、亏津,血脉空虚又易淤阻,故发病特点多虚多瘀,除一般运用四诊八纲外,还有三审之说,即一审小腹痛与不痛,以辨恶露有无停滞;次审大便通与不通,以验津液之盛衰;三审乳汁的行与不行,以及饮食之多少,以察胃气的强弱,这在临床上有一定的参考意义。

(五)妇科血证诊法

妇科血证是指以阴道出血为主证的一类病证,可见于月经病、妊娠病、产后病、杂病等各类妇科病。临证时首应分辨是经、孕、产、杂哪一类病证的出血,然后辨明属该病的哪一种病证,以及辨证分型。

1.四诊(与妇科血证相关的问、望、闻,切)

(1)问诊

1)问病史:详细询问月经史、性生活史、计划生育措施,有无盆腔炎史,不孕史等,是分辨出血属何类病证的重要依据之一。如以往有月经不调史,又否认性生活者,多属经病出血;有性生活史的生育年龄妇女,以往月经正常,突然停经后出血,应考虑妊娠,若有下腹剧痛或晕厥史,当疑异位妊娠;曾有分娩、流产、引产史者,当属产后病范畴。

2)问主证:如流血的量、色、质,有无夹血块或组织物,有无早孕反应、下腹痛及其轻重程度,有无晕厥史等。

(2)望、闻、切诊

主要诊察出血的量、色、质,有无异味、或夹组织物,按腹有无结块、触痛等。

(参考妇科基本诊法)

2.检查

常规检查:妇科检查、血分析、尿或血妊娠试验、B超,必要时选择诊刮、后穹窿或腹,腔穿刺、官腔镜、腹腔镜、血内分泌六项、MRI等。

3.诊断

根据病史、主证及各项检查,明确该出血属经、孕、产、杂哪一类病及中、西医病名。

(1)明确病变类别

如拟诊为月经病者,应排除妊娠、产后等因素所致的出血。

(2)确定病名

对已确定某一类病的出血,可根据证候特点,对照相应的概念,确定病名。如月经病的出血,是属崩漏抑或经期延长;然后再明确其西医学病因,有无器质性病变。如属妊娠出血,则需鉴别是胎漏、胎堕难留、葡萄胎、异位妊娠、胎死不下等哪一种出血。

4.辨证JBV老中医在线

可根据出血的量、色、质及全身症状、舌脉分辨证型。JBV老中医在线

(血证诊法与月经病、妊娠病诊法互参。)

(六)妇科痛证诊法

妇科痛证系指以下腹疼痛、阴痛、乳痛、头痛、身痛等为主证者。本节只讨论下腹疼痛。妇科腹痛可见于经、孕、产、杂各类病证,常见的有:痛经、异位妊娠、孕痈(妊娠合并阑尾炎)、妊娠合并附件炎、症瘕腹痛(卵巢囊肿蒂扭转)等,临证时通过四诊、检查,以分辨其属哪一类(种)病证及其证型。

1.四诊(与痛证相关的问、望、闻、切)

(1)问诊

1)问病史:如痛经史、盆腔(附件)炎史、症瘕史等。

2)问主证:疼痛发生的时间是否突然发生,与月经周期的关系,病发前有无诱因;疼痛的特点,如剧烈如刀割、灼热感、喜按、拒按;疼痛部位:小腹正中、一侧少腹或有无转移性;伴见症状;有无阴道流血、发热、恶寒、恶心、呕吐、晕厥等。

(2)望、闻、切诊

重在腹部按诊,以明有无压痛、反跳痛、肌紧张、转移性浊音,结块及其大小、质地、活动度、触痛箐。

(参考妇科基本诊法)

2.检查

常规检查:妇科检查、血分析、B超等。

选择检查:尿妊娠试验、诊刮、后穹窿或腹腔穿刺等。

3.诊断

根据四诊、检查所得的病史、症状、体征,明确该腹痛属何类(种)病证。

如以往有小腹疼痛伴随月经周期反复发作史,经血中夹血块,块下痛减,经检查排除妊娠、肿瘤扭转等因素者,诊为痛经;若曾有盆腔内活动性卵囊史,于体位改变时突然发生一侧下腹剧烈疼痛,甚或晕厥,伴恶心、呕吐、体温升高,腹部或可扪及包块、压痛者,诊为卵巢囊肿蒂扭转,妇检、B超或MRI检查可进一步确诊。

4.辨证

根据疼痛特点及全身证候分辨寒热虚实。如痛经患者,若痛发于经前或行经之初,胀痛交作,为气滞血瘀;痛发于经后,隐痛喜按者,为气血虚弱。诊为异位妊娠者,若一侧下腹隐痛,妇检触及一侧附件有软性包块,压痛(+)者,为未破损期;若突然下腹剧痛拒按,面色苍白,冷汗淋漓,为已破损期。

(痛经诊法与月经病、妊娠病诊法互参)

(七)妇科症瘕诊法

妇科症瘕,系指下腹有结块,或伴有疼痛、胀满、流血等症状者。常见的有石瘕(子宫肌瘤)、肠覃(卵巢囊肿)以及盆腔炎、子宫内膜异位症、异位妊娠等所致的结块。临证时通过四诊、检查以判断属哪种肿块,并辨其证型、善恶。

1.四诊(与症瘕相关的问、望、闻、切)

(1)问诊

1)问主证:发现结块的时间(病程)、有无剧烈腹痛、晕厥史;有无疼痛、胀满、阴道流血兼发热、恶寒等现见证。

2)问病史:详细询问月经史(以确定有无月经过多、经期延长、痛经及停经),盆腔炎史,不孕史等。

(2)望、闻、切诊

重点是按腹部,以确定结块的有无、大小、质地、活动度、有无压痛,有无转移性浊音等。

(参考妇科基本诊法)

2.检查

常规检查:妇科检查、B超、血分析等。

选择检查:CT、MRI、子宫输卵管碘油造影、CA-125、尿或血妊娠试验、官腔镜、诊刮、腹部X线等。

3.诊断

(1)病名诊断

根据病史、主证、检查结果,排除相关病证,作出临床诊断。如结块位于小腹正中,质坚实,或表面凹凸不平,伴经期延长、经量增多者,多属石瘕。此病应注意与肠覃、妊娠子宫相鉴别,妇检、B超、MRI多能确诊。若结块位于子宫旁少腹内,圆滑柔韧,可活动,无触痛,月经如常者,多属肠覃,应与石瘕、子宫内膜异位症(巧克力囊肿)等相鉴别,可选择有关检查以协助诊断。因结块多种多样,临床难以确诊,必要时需剖腹探查.

(2)善恶判断

临床根据结块形态、质地、活动度、生长速度及有关检查予以判断。如结块质地坚硬,凹凸不平,固定不移,增长迅速,相关检查(如红细胞沉降率、甲胎蛋白的测定、碱性磷酸酶测定)出现异常者,应考虑恶变。病理检查可确定。

4.辨证

辨证要点是根据结块的性质、部位、病程长短及兼证、月经情况等,以辨其在气在血,属痰湿抑或热毒。如结块偏于一侧少腹,质地不坚,推之可移,伴小腹胀满或月经周期延长者,辨为气滞;结块位于小腹,质地坚硬,固定不移,或伴小腹疼痛拒按,经期淋漓难净者,辨为血瘀。

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编辑:阿勇