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妇科杂症辨证要点
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在妇产科疾病的发生发展过程中,同一疾病,在其不同的病理阶段可以反映出不同的证候,并随年龄、体质、性格、环境、诱发因素等不同而有不同的表现。故妇科疾病的辨证,虽然仍以中医诊断学和内科学的四诊八纲、脏腑气血的辨证方法为基础,由于妇科有经、带、孕、产、乳等病证的不同,辨证之法便有所差异。如月经病除诊视全身证候和舌脉外,必须分辨月经期、量、色、质等。妇科疾病除与脏腑气血有密切关系外,又与奇经八脉中的冲、任、督、带有关,尤以冲、任二脉为最,辨证时应加以注意。另外,妇科疾病的辨证应十分注意辨病和辨证相结合,辨证宜灵活,不可机械套用,否则会造成理论与实践脱节,纸上千般妙,临证却不灵。

(一)脏腑辨证

脏腑辨证,是根据脏腑的生理功能、病理表现对疾病证候进行分析、归纳的过程,以此推究病机,判断病变的部位、性质、邪正盛衰,为治疗提供确切依据。妇科疾病的发生与肾、肝、脾、心等关系密切,当某脏腑功能失调时则出现相应的经、带、胎、产及全身各种证候。临证时可根据妇科证候特点和伴发的全身证候以辨析其病机。

1.病在肾的辨证

(1)肾气虚

妇科证候:月经初潮较迟,或经闭不行,月经先后无定期,月经量少,色淡黯,质稀薄。子宫细小,或生殖器官萎缩。孕后胎动不安。

全身证候:头晕耳鸣,腰膝酸软,小便频数,性欲淡漠,舌淡,苔白,脉沉细弱。

(2)肾阴虚

妇科证候:月经先期,量少,或崩漏,经色鲜红,质稍稠,绝经前后诸证,胎动不安,胎萎不长,妊娠心烦。

全身证候:头晕耳鸣,五心烦热,颧红,咽干口燥,或失眠,盗汗,足跟痛或小便短赤,大便干结,舌稍红而干,或有裂纹,少苔或无苔或花剥苔,脉细数无力。

(3)肾阳虚

妇科证候:经行泄泻,经行浮肿,崩中漏下,带下清稀,宫寒不孕,妊娠水肿,妊娠腹痛。

全身证候:精神萎靡,腰脊酸痛,形寒肢冷,小便清长,夜尿多,舌淡嫩,苔薄白润,脉沉迟尺弱。

(4)肾阴阳俱虚

肾阴虚、肾阳虚证参杂出现,可参考上述辨证。

应当指出,肾阴和肾阳是肾中精气表现在生理功能上的两个方面。对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用的称为肾阴,对机体各脏腑组织起着温煦、推动作用的称为肾阳。二者共同促进人体的生长发育,支持各脏腑组织器官的生理活动和人的生殖能力,故又称肾气(即肾气包括肾阴与肾阳),肾气的盛衰关系到人体的强弱。临床上无论是肾阴虚还是肾阳虚,实际上都是肾中精气不足的表现形式,只是有阴损及阳与阳损及阴的不同。由于肾气是肾阴、肾阳共同作用的表现,所以,在肾精亏虚、阴阳失调但又不甚明显的情况下,称作肾精亏损,或肾精不足,或肾气虚。而肾阴阳俱虚是病程较长、或肾虚较严重的情况。在妇科病证中,由肾虚而致者占了主要部分,对于卵泡发育不良等引起的排卵障碍性不孕证、子宫发育不良等,虽然临床常常无明显的症状,也可以从肾虚予以辨证施治,此即“无证可辨,有病可治”。详参无证从病部分。

 2.病在肝的辨证

(1)肝郁气滞

妇科证候:月经后期,月经先后无定期,量或多或少,经色黯红夹有血块,经前乳房胀痛,经行腹痛,经行情志异常,产后缺乳,婚久不孕等。

全身证候:精神抑郁,喜太息,胁肋胀痛,舌淡黯,苔薄白,脉弦。

(2)肝经郁火

妇科证候:月经先期,量多,色紫红,质稠,或经期延长,经行头痛,经行吐衄,妊娠心烦,产后乳汁自出。

全身证候;头晕头痛,烦躁易怒,口苦咽干或目赤肿痛,舌边红,苔黄,脉弦数。

(3)肝经湿热

妇科证候:带下量多,色黄,质稠,阴痒,阴肿或盆腔疼痛等证。

全身证候:胸闷,纳呆,心烦,口苦,尿黄涩痛,舌红,苔黄腻,脉弦(滑)数有力。

(4)肝气上逆

妇科证候:经行吐衄,妊娠恶阻。

全身证候:头昏头痛,或易怒,胁肋疼痛,舌偏红,苔薄白,脉弦。

(5)肝阳上亢

妇科证候:经行头痛,绝经前后诸证,妊娠眩晕,先兆子痫。

全身证候:头痛,头晕,目眩,目赤,面红,烦躁,失眠,易怒,舌边红,苔黄,脉弦数。

(6)肝风内动

妇科证候:妊娠痫证,产后痉证。

全身证候:头痛昏眩,或昏不识人,颈项强直,四肢抽搐,舌红绛或淡红,无苔或苔薄白或黄苔,或剥苔,脉弦细或细数。

3.病在脾(胃)的辨证

(1)脾虚血少

妇科证候:月经后期,月经过少,经色淡,质薄,胎萎不长,产后缺乳。

全身证候:面色萎黄,神疲肢倦,或心悸头晕,舌淡白,苔薄白,脉细弱。

(2)脾虚湿盛妇科证候:经行泄泻,经行浮肿,带下黄白,质黏,妊娠水肿。

全身证候:脘腹痞闷,时有痰涎,肢体重着乏力,口淡乏味,纳少,或大便溏,舌淡白,苔白干或微黄腻,脉缓滑,或脉濡数。

(3)脾失统摄

妇科证候:月经先期,月经过多,经期延长,胎漏,产后恶露不绝,乳汁自出。

全身证候:面色苍白,少气懒言,或小腹坠胀,舌淡白体胖,或舌边有齿印,苔薄白,脉沉缓无力。

(4)脾虚气陷

妇科证候:崩中漏下,产后血崩,阴挺下脱。

全身证候:面色无华,短气懒言,全身乏力,小腹空坠,舌淡,苔薄白,脉沉弱。

(5)脾失和降

妇科证候:经行呕吐,妊娠恶阻.

全身证候:食少满闷,神疲肢倦,舌淡红,苔薄白,脉缓乏力。

4.病在心的辨证

(1)心血不足

妇科证候:月经后期,量少,闭经。

全身证候:心悸怔忡,夜寐不宁,或手足麻痹,舌淡白,苔薄白,脉细弱。

(2)心火偏亢

妇科证候:经行口糜,绝经前后诸证,妊娠心烦,子淋。

全身证候:心烦失眠,小便黄短,舌尖红,苔薄黄少津,脉细数。

5.病在肺的辨证

(1)肺气失宣

妇科证候:妊娠水肿,妊娠小便不通。

全身证候:胸闷气促,小便不通,舌淡或黯,苔薄白,脉浮滑。

(2)阴虚肺燥

妇科证候:经行吐衄,闭经,子嗽,子瘠。

全身证候:干咳无痰,或少痰,潮热,盗汗,颧红,舌红少津,苔少,脉细数。

 (二)气血辨证

气血失调是妇科疾病的重要发病机制。气血相互资生,相互依存,彼此关系密切。从病理变化而言,有先后主次之分,故临床辨证中应分别病在气或病在血,或气血同病。

1.病在血的辨证

(1)血虚

妇科证候:月经后期,月经过少,经色淡,质薄,胎萎不长,产后缺乳,产后腹痛,产后发热,产后身痛。

全身证候:面色苍白,唇色淡白,头晕眼花,手足麻木,或心悸失眠,舌淡白,苔薄白,脉细无力。

(2)血热

妇科证候:月经先期,经期延长,崩漏,经色深红,质稠,胎漏,产后恶露不绝。

全身证候:烦渴少饮,心烦胸闷,头痛目赤,舌红,苔黄,脉数。

(3)血寒

妇科证候:月经后期,量少,痛经,经色黯有块,不孕,妊娠腹痛。

全身证候:寒实者,下腹绞痛,冷感,拒按,舌黯红,苔薄白,脉沉紧;虚寒者,下腹隐痛,喜温,喜按,舌淡白,苔白润,脉沉迟无力;

(4)血瘀

妇科证候:月经过多,崩漏,宫外孕,恶露不绝,月经过少,淋漓不止,经色紫黯多血块,胎死不下,经行身痛,产后腹痛,症瘕,不孕症。

全身证候:由于形成血瘀的原因不同,故全身证候有不同表现。

(5)血脱:在妇科证候中,血脱主要表现为崩漏不止而见脱证,以及由此引起的全身出血。对此应特别注意,不宜因循“血脱先益气”,而耽误了治疗时机,因为在古代科学技术不发达的情况下“有形之血不能速生”,而“急固有形之气”实在是无奈之举。

2.病在气的辨证

(1)气虚

妇科证候:月经先期,月经过多,经期延长,恶露不绝,血色淡而质薄,产后自汗,产后小便不通,子宫脱垂。

全身证候:面色苍白,气短懒言,倦怠乏力,舌淡白,脉虚弱。如中气虚陷而致经血暴崩,或产后血崩,则出现面色苍白,心悸愦闷,甚或昏厥,肢冷,汗出;脉微欲绝之危候。

(2)气滞

妇科证候:月经后期,月经过少,经色黯,有小血块,经行乳胀,经行腹痛,妊娠肿胀,产后乳汁不畅,妇科症瘕,积块不坚。

全身证候:面色晦黯,少腹或两胁胀痛,舌正常或略黯,脉弦。

气血同病者,如气血俱虚,气滞血瘀,气陷血脱等,则气病、血病证候兼有。

(三)天癸失常的辨证

天癸是促进人体生长发育和性生殖功能的一种阴精,其在生殖中的关系为肾气(盛)→天癸(至)→任脉(通)→太冲脉(盛),故产生月经,并具备孕育功能。天癸失常多表现为早至或迟至,失充而不足,或早竭等,可导致月经失调、不孕等,故对天癸的辨证当结合月经病、不孕症等具体分析。

 (四)冲任督带辨证

冲任二脉,男女皆有,而在妇科独重,是因为妇产科疾病的主要病因病机是冲任发病。徐灵胎对奇经病变与妇产科疾病的关系作了高度概括的论述,认为“经带之疾,全属冲任”。因此,奇经病变常表现为妇产科的主要证候。

1. 冲任虚衰证 月经推迟,经色淡红,经量少或经闭不来,婚后不孕,孕后胎漏或胎动不安等。

2.冲任不固证 月经提早,经水量多,经期延长,甚或崩中漏下,流产,早产,产后恶露不绝,子宫脱垂等。

3.冲脉气逆证 孕后恶心呕吐,经期吐血、衄血,经时头痛,眩晕等。

4.寒滞冲任证 月经推迟,经水少而来之不畅,经色黯或有血块,经期腹痛,不孕,孕后腹痛,盆腔包块。

5.热扰冲任证 经期提早或经乱,经色深红而量多,胎漏下血,血色深红,产后发热或恶露不绝等。

6.湿热(热毒)蕴结冲任、带证 带下黄稠,阴中生疮,阴部肿痛,外阴瘙痒,盆腔炎症,热入血室、产后发热等。

7.督脉亏虚证 妊娠腰脊寒冷或腰酸背痛,脑空耳鸣,健忘,不孕等。

8.瘀阻冲任证 经行先后不定,经血时多时少或崩中漏下,产后恶器量多如注或淋漓不断,经血紫黯有块,小腹或两少腹部疼痛固定不移,或经行腹痛,异位妊娠,产后腹痛,不孕,盆腔包块等。

冲任病变,可由脏腑功能失常,气血失调,延及奇经,也可由各种致病因素直接损伤冲任,辨证时需结合病史、妇科情况及全身症状。如热入血室的辨证,只有在经行前后这一特定时刻,感邪出现病证,才能发为“热入血室”,而不是一般的外感病证。即:外邪→(经期前后)→热入血室。

(五)胞宫(胞脉、脉络)辨证

胞宫即女子胞,在古籍书中还有其他别名,如:子脏、子处、血室(有争议)等。胞脉、胞络为附于胞宫的脉络,胞宫的功能及其与它脏它经的联系,无不赖胞脉、胞络的传注。故对其辨证多分布在月经病和症瘕、不孕等杂病范围。古文献论述较多,如《灵枢·水胀》:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,虾以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子。”《素问·评热病论》云:“月事不来者,胞脉闭也。”《诸病源候论,阴挺出下脱候》云:“胞络损伤,子脏虚冷气下冲,则令阴挺出,谓之下脱。”临床多以局部的症状、体征为主,并结合病史、检查及全身症状进行辨证。

 (六)复杂证候辨证

临床疾病经常表现出复杂的证候,使辨证难以实施。此时应通过疾病的各种表现,结合病因病机进行归纳、分析,寻找证候的属性所在。

1.局部辨证和全身辨证相结合 由于经、带、胎、产四大类疾病及前阴病、乳房病等是妇女特有的疾病,因此,妇产科疾病一定会表现出这些方面的病理改变和证候上的特性,所以妇科辨证应重视:①月经的期、量、色、质、气味和伴随月经而发生的症状;②带下的量、色、质、气味;③妊娠期母体的生理、病理改变以及胎儿的发育情况;④产时及产后母体的生理、病理改变,产程的久暂、产伤的恢复,乳汁的多少、有无;⑤前阴分泌物多少、颜色、气味、有无瘙痒、干燥不适等。⑥乳房泌乳情况,有无肿痛结块、溢乳等。同时应注意结合妇女的全身情况辨证,局部病变既可以是全身病变的反映,也可能与全身病变是不一致的。如某病人出现带下量多,色黄,味臭等下焦湿热证候,可同时有神疲畏寒,腰膝冷痛等肾阳虚证候。此时辨证应注意分清缓急或兼顾而有主次。

2.辨证抓住病机 病机往往反映了证候的基本属性,是证候确立的依据,所以辨证时必须紧扣病机。如绝经前后诸证,有月经不调、精神神经症状、心血管症状、泌尿道症状、皮肤以及生殖道症状等多系统、多脏器的临床表现,证候复杂多变,似无从着手辨证,但若从绝经前后肾气渐衰而发病的主要机制分析,就可以归纳为月经不调、腰膝酸软为绝经前后诸证的基本证——肾虚证的表现,而偏肾阴虚者以烘热汗出、心烦失眠、头晕目眩、阴部干涩、皮肤瘙痒、烦躁易怒为主症;肾阳虚者以恶风汗出、精神萎靡、心怯恐慌、浮肿便溏为主症。这样,以肾虚为纲,偏阴虚、偏阳虚为目,使临床表现一目了然,对其他兼症也就容易辨识了。

3.辨证与辨病相结合 中医的辨证主要靠的是病史、症状和体征,而某些所谓隐匿性疾病(妊娠合并肝炎、性传播疾病等)和各种癌症(卵巢癌、输卵管癌、子宫肉瘤等)的早期,可无明确的病史,也无主观感觉的不适和躯体表现的异常,只有在体检时经某种实验室检查或仪器检查才能发现存在某种异常。对此种情况,必须辨病与辨证相结合。辨证是从疾病的某一阶段的病证着眼,认识该阶段的病理状态;而辨病是从疾病的全过程着眼,把握疾病病因、病机的特点和规律。如此既克服了单纯辨证的随意性和不确定性,又避免了单纯辨病的局限性和机械性,且融宏观辨证与微观辨证为一体。另外,参考后面关于无证从病部分。

4.舍证从病 不可否认,有些疾病非手术治疗不可,如阴道横隔、处女膜闭锁等生殖器官发育异常;或生殖道瘘、粪瘘等。这些疾病既有主观症状又有客观体征,检查也表现异常,而中医从传统意义上的辨证,还不能解决问题,不能用于指导临床,故应舍证从病。

 妇科病证辨证要点

(一)月经病的辨证要点

月经病辨证以月经周期、月经量、月经血色、血质和行经天数为主要的辨证依据。若月经先期、量多、色深红、质稠浓者,多属血热证;经行先期、量多、色淡红、质稀薄者,多属气虚;经行后期、量少、色黯滞、夹有小血块,多属气郁血滞;经行量多、色深红或紫黑、有较多血块,并伴有痛经者,多属血瘀;经行后期、量少、色淡、质稀,多属血虚;月经先后无定期、量或多或少、色紫黯、质稠者,多属肝郁;如色淡黯、质稀薄者,多属肾虚。同时,应结合全身证候和舌、脉等综合分析。并可进行必要的检查,以便宏观与微观辨证相结合。

有些症状如小腹疼痛、乳房胀痛、头痛、吐血、口舌糜烂、浮肿、泄泻、发热等,每于月经来潮同步出现,并且作为就诊的主要原因者,也属于月经病范畴。这些月经病的辨证当结合病因病机和全身证候进行。

月经病的辨证与年龄有密切的关系,如青春期功血多因肾气不足,绝经前后诸证以肾虚为主,变生其他症状。中西医结合的研究成果,如仿照卵巢内分泌周期性变化的月经病辨证方法,可在临床参用。

(二)带下病的辨证要点

带下异常之带下病辨证,主要根据诊视其量、色、质、气味、发病新久及有无伴发阴痒来辨证。带下量多、色白或淡黄、质黏、绵绵不断、无特殊臭气者,多属脾虚湿盛;带下量多、色黄、质稠、有臭秽气及阴痒者,多属下焦湿热;带下量或多或少、色深黄,或兼有赤色血丝、质稠、或如脓样,多属下焦火热炽盛;带下量多、色白、质清稀,甚或如水样者,多属脾肾阳虚;带下杂见五色,连绵不断,如脓如血,恶臭难闻,伴有腹痛者,多属热(湿)毒内结。带下病大抵新病多实,久病多虚。同时可结合有关检查,以明确致病的原因,尤其是要了解是否属性传播疾病,以及警惕宫颈癌等恶性妇科肿瘤的可能。

(三)妊娠辨证要点

妊娠期疾病的辨证,必须紧密结合妊娠生理变化和病理特点进行,注意胎儿在宫内的情况和胎儿对母体的影响;同时,首先要确定妊娠的诊断(参考诊断部分),但要注意:没有一种妊娠的化学实验对于提供妊娠的依据是充分正确的,要区别假性妊娠。

妊娠以后,恶心呕吐,多属胃虚肝热;若腰膝酸软或腰痛下坠,或屡孕屡堕,多属肾虚;若腹痛下血,量少色淡,或孕后腹形小于妊娠月份,甚或胎死腹中、堕胎小产,多属气血虚弱;若面目浮肿或腹形大于正常孕月,多属脾虚;若烦闷不安或心烦不眠,或干咳无痰,声音嘶哑,甚者不能出声,多属阴虚;若妊娠中晚期、临产或产后,头晕目眩,心中烦闷,视物模糊,多属肝肾阴虚,若病情进一步发展而至突然昏仆不知人,颧红,呼吸声粗,四肢抽搐,多属肝风内动;妊娠过期不产,多属血瘀.

(四)产后病辨证要点

产后病比较复杂,不像经、带疾病可以量、色、质等作为辨证依据。可根据恶露的量、色、质、气味,乳汁的有无、多少,腹痛的有无,汗液的多少,大小便是否通畅,有无发热等,并结合产后生理病理特点进行。产后阴道出血,或恶露过期不止,色淡红,质稀,无臭气,四肢抽搐或肢体麻痹、酸痛,乳汁漏出不止或乳汁稀少,大便难排,多属气血虚弱;产后胞衣不下,或恶露不绝,色黯红,有瘀块,腹痛,多属血瘀;产后阴道流血持续不止,色鲜红,或小便失禁,或子宫、阴道壁下坠,多属产伤;产后发热寒战,恶露臭秽,腹痛拒按,或四肢抽搐,角弓反张,牙关紧闭,多属感染邪毒。产后感染邪毒发热,其临床表现及疾病演变过程可按卫、气、营、血辨证,但一定要注意辨证和辨病相结合。

 

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编辑:阿勇