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八纲辩证--虚实辩证
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虚实辩证

 

何谓虚实辨证方法?虚实辨证方法适用范围如何?其具体内容、辨证时的注意事项,以及各部内容的临床意义各是什么?
                虚实证辨证方法,是指辨别疾病邪正盛衰的一种辨证方法。 虚,是就正气而言,指正气虚,即人体的正气(包括精、气、血、津液 
                  等)不足。实,是就邪气而言,即邪气亢盛有余,凡正气虚所产生的证候属虚证,邪气亢盛有余所产生的证候为实证。二者诊断依据及区别为病程的长短、体质的强弱、精神的好坏、声息的强弱、疼痛 
                  喜按拒按、热势的高低、恶寒的轻重、舌质的老嫩、舌苔的多少厚薄及脉象有力无力。一般来说,虚证时邪气也不亢盛,实证时正气尚未虚弱,但临床上也常见虚实错杂及转化,如实证夹虚、虚证夹实、 
                  虚实并重。虚实还与表里寒热相联系,形成多种证候,常见有表虚证、表实证、里虚证、里实证、虚热证、实热证、虚寒证、实寒证,应注意鉴别。 
                 本法可用于对各种疾病的辨证。
              一、辨虚证
                    辨虚证指对人体正气不足,导致机体抗邪能力降低、生理功能减退所表现证候的一种辨证方法。 虚证是指人体正气不足所表现的证候。多因先天不足和后天失调所致,但以后天失调为主,如情志内伤,饮食失调,劳逸过度,房事不节,产育过多,久病失治等原因,损伤人体正气均可成为虚证。虚证包括精、气、血、阴、阳、津液不足,以及脏腑各种不同的虚损。
                [临床表现]各种虚证的表现不尽一致,常见的有:面色淡白胱白或萎黄,精神委靡,身倦乏力,形寒肢冷,自汗,大便稀溏或滑脱,小便清长或失禁,舌淡胖嫩,脉虚,沉迟无力或弱,或形体消瘦颧红,五心烦热,盗汗,潮热,舌红少苔或无苔,脉细数无力。
                [机制分析]各种虚证的表现极不一致,很难用几个症状全面概括,各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓者多虚证,耗损过多者多虚证,体质素弱者多虚证,故《难经·四十八难》有“缓者为虚”、“出者为虚”的说法,《类经·疾病类》亦说:“内出之病多不足,如七情伤气,劳倦伤精之类也。”虚证总以机体反应性降低为特征.
                [辨证要点] 临证辨识虚证时要从以下两方面思路入手:
                    ①本证以正气不足,机体功能衰退为其主要病机。 
                    ②临床表现以五脏气血阴阳亏虚为主。具有起病缓,病程长的特点,多见于慢性消耗性疾病。其具体辨证内容详见气、血、津、 液、阴、阳病辨证和脏腑病辨证的相关内容。BYq老中医在线
               二、辨实证
                    辨实证指对外邪侵袭入体,邪气亢盛有余,或体内病理产物(痰饮、水湿、淤血等)蓄积所表现证候的一种辨证方法。实证是指邪气亢盛所表现的证候。实证形成的原因主要有二:一是六淫或疫疠之邪侵入人体,正邪剧争所致;二是脏腑功能失调,代谢障碍,气机阻滞,水湿痰饮内停,淤血内阻,或宿食、虫积等停滞体内所致。由于外邪性质与致病的病理产物不同,故临床表现各异。
                [临床表现] 实证的临床表现各不相同,常见的有:高热,胸闷烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,腹胀痛拒按,大便秘结或下痢里急后重,小便不利或涩痛、色黄量少,舌质苍老,舌苔厚腻,脉实有力等。
                [机制分析] 实证是对人体感受外邪,或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主,或体内病理产物蓄积,所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主,但正气尚未亏虚,有充分的抗邪能力,故邪正斗争一般较为剧烈,而表现为有余、强烈、停聚的特点。
                <实证是非常笼统的概念,范围极为广泛,临床表现十分复杂,就其病因分析其病机,如果是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体,正气奋起抗邪,故病势较为亢奋、急迫,以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。如果是内脏功能失调,气化障碍,导致气机阻滞,以及形成痰、饮、水、湿、脓、淤血、宿食等,有形病理产物壅聚停积于体内。因此,风邪、寒邪,暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病,痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变,一般都属实证的范畴。 
                  由于感邪性质的差异,致病的病理产物不同,以及病邪侵袭、停积部位的差别,因而各自有着不同的证候表现,所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证,病情激剧者多为实证,体质壮实者多实证。
                [辨证要点]对实性证候的辨证要关注如下两点: 
                    ①本证具有邪实而正气未虚,正邪剧争的病机。 
                    ②具有起病急,病程短的特点。因病邪性质各异,临床表现复杂。 此外还应注意对虚证实证的鉴别。虚证与实证,由于虚损之部位与邪气的性质各异,故症状极为复杂。同样的症状,可能是虚证,也可能是实证,如腹痛、腹胀、便秘、恶寒等在虚证和实证中均可出现。因此必须通过望形体、舌象、闻声息、问病史、按胸腹、脉象等诊察手段进行全面分析。若病人形体虚弱、精神委靡不振、声低息微、痛处喜按、舌淡嫩无苔或少苔、脉象虚弱无力者属虚证。 
                  若病人形体壮实、精神亢奋、声高息粗、痛处拒按、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力者属实证。
                三、辨虚证实证的关系
                    虚证与实证有虚实错杂、虚实转化、虚实真假等方面的关系。
                    (一)辨虚实错杂关系
                    病人同时存在着正虚和邪实两种病机的证候,称为虚实错杂。 包括实证夹虚、虚证夹实和虚实并重,若结合病位则还有表里虚实 
                  错杂以及上下虚实错杂。
                1.辨实证夹虚证 指以邪实为主,正虚为次的证候。此证常发生于实证过程中正气受损的病人,亦可见于体虚而新感外邪者,或实证误治失治,邪气未除,正气已伤者。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证,由于里热炽盛,耗伤气阴,又出现微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤的症状,这是实热兼气阴两虚,属实中夹虚之证。
                2.辨虚证夹实证 指以正虚为主,邪实为次的证候。此证多见于实证日久,正气大伤而余邪未尽的病人,亦可见于素体大虚而复感外邪者。例如温病的肝肾亏虚证,出现于温病后期,症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔。这是邪热燔灼肝肾之阴,而呈现邪少虚多的证候。
                3.辨虚实并重证 指正虚和邪实均十分明显,病情比较严重的证候。此证多见于较严重的实证,迁延日久,正气大伤而实邪不减,亦可见于原本正气甚虚,又感受较重邪气的病人。例如臌胀之病,出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内,同时又出现形体羸瘦、不能食、精神委靡等正气大伤症状,此属虚实并重证候
                (二)辨虚实转化关系
                    疾病的发展过程,就是邪正相争的过程。因而虚证和实证之间,可以出现相互转化,如实证转虚、因虚致实等。
                    1.辨实证转虚 先患实证,后出现虚证,当虚证特点出现时实证特点消失的转化过程,称为实证转虚证。多因邪气久留,或失治或误治,损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、脉洪大之实热证,因治疗不当,日久不愈,津气耗伤,以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚羸气少、舌苔光剥、脉细无力。
                2.辨因虚致实 病本虚证,由于正气亏虚,脏腑功能失调,而致痰、食、血、水等凝结阻滞,成为因虚致实。如心脉痹阻、肝阳化风等证。
                (三)辨虚实真假证候
                    虚证与实证,有真假疑似之分。辨证时要从复杂的症状中辨别真假,以去伪存真。虚实真假与虚实错杂证不同,应注意审察鉴别。
                1.辨真实假虚证 指疾病本质属实证,大实之中反见虚羸的现象,称为真实假虚证。如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证,却见神情默默、畏寒肢冷、脉沉或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现,虽神情默默,但语出则声高气粗;脉虽沉或迟涩,但按之有力,虽然畏寒肢冷,但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象的原因是实 
                  邪阻滞经脉,血不能畅达之故,因此称这类症脉为假象。前人所说 的“大实有羸状”,即指此而言。
                2.辨真虚假实证 指疾病本质属虚证,但又出现一些类似实证的现象,称为真虚假实证。如素体脾虚,运化乏力,因而出现腹部胀满、脉弦等类似实证现象。但腹满时有缓解,不似实证之腹满不减;腹痛而喜按,按之不痛或按之痛减,不似实证之拒按脉虽弦, 
                  但按之无力;导致这种类似实的症状,其原因是机体正气虚弱,布 化无力所致,前人说“至虚有盛候”,即指此而言。 对虚实真假的判断,首先要注意脉象的有力无力、有神无神、 
                  浮候沉候。疾病本质隐伏于内,假象常表现于外,故辨证时脉象应以沉候为据,重按有力有神为真实证,无力无神为真虚证。其次要注意舌象的苍老与嫩胖。舌质嫩胖淡白为真虚证,苍老坚敛为真实证。还要注意语言发声气息高亢与低怯。语声高亢气粗者多为实证,语声低怯息微者多为虚证。此外还必须了解疾病的全过程, 
                  如发病原因、诱因、疾病演变情况、治疗经过以及体质的强弱、病之新久等。
                四、辨虚证实证与表证、里证、寒证、热证的关系
                    虚实证常通过表里寒热证表现出来,可以形成多种证候。临床上有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等证。
                (一)辨表虚证
                    表虚证多指风邪袭表所表现的证候。也可因素体阳虚气虚, 复感外邪所致。因此表虚证又有外感表虚证和内伤表虚证的不同。
                [临床表现]发热,恶风,头项强痛,汗出,脉浮无力。
                [机制分析] 辨表虚证指对表虚卫外不固所表现证候的一种辨证方法。
                表虚证分为外感表虚与内伤表虚。外感表虚指感受风邪所致的表证,内伤表虚指肺脾气虚,卫气不固,肌表疏松,易被外邪侵袭所致的表证。外感表虚证以头痛、项强、发热、汗出恶风、舌淡苔白、脉浮缓。辨证要点:必须具备恶风汗出和脉浮缓的脉象特征。具有起病急、病程短的特点。内伤表虚证的主症表现为平时常自汗出,易感冒。次症表现为面色淡白,气短,动则气喘,倦怠乏力, 
                  纳少便溏。舌脉表现为舌淡苔白,脉细弱。
                [辨证要点] 临床分析本证时应注意以下两点:
                    ①本证以风邪袭表,营卫不和,腠理疏松,或素体虚亏为主要病机。 
                    ②以发热、恶风、汗出、脉浮无力为辨证依据。在此基础上再区分是外感表虚证还是内伤表虚证。
                (二)辨表实证
                    辨表实证指对寒邪侵袭肌表所表现证候的一种辨证方法。
                [临床表现] 恶寒,发热,无汗,头身疼痛,脉浮有力。
                [机制分析] 此乃寒邪侵袭,阳气集于肌表,正邪相争,腠理致密所出现发热恶寒,头痛,身体疼痛,无汗,脉浮紧。
                [辨证要点]
                     ①本证以外寒侵袭,正邪相争,腠理密闭为主要病机。具有起病急、病程短的特点。 
                    ②以恶寒、发热、无汗、脉浮有力为辨证依据。
                    此外要注意表虚证与表实证的鉴别,前者以汗出、脉浮无力为特点,后者以无汗、脉浮有力为特点。
                (三)辨里虚证
                    里虚证所包括的内容广泛,各脏腑经络、气血阴阳亏损所表现的证候,都属里虚证的范畴。其具体辨证内容见脏腑辨证。
               (四)辨里实证
                    里实证是指邪气内盛所表现的证候。其包括的内容也较多,不但有各脏腑经络之分,而且还有各种不同病邪之别。其具体辨证内容见脏腑辨证。
                (五)辨虚热证
                    辨虚热证指对体内阴液亏虚,火热内生所表现证候的一种辨证方法。虚热证是体内阴液不足所致的证候。
                [临床表现]形体消瘦,口燥咽干,颧红,午后潮热,五心烦热,或骨蒸,或劳热,盗汗,舌红绛少苔或无苔,脉细数。
                机制分析]若因热病伤阴,或年迈五脏阴液亏损,或劳伤过度伤阴,阴液不足,失于濡润,故有消瘦、口燥咽干等症。阴不制阳而致阳气相对偏亢,产热相对过剩,所以有潮热、烦热等虚热特点。
                [辨证要点] 辨识本证时要掌握以下两点: 
                    ①本证以阴液亏耗失其润养,阴不制阳,虚热内生为主要病机。 
                    ②以口燥咽干、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等为辨证依据。
                (六)辨实热证
                    辨实热证指对阳热之邪侵袭入体,或阴寒之邪由表入里化热 所表现证候的一种辨证方法。实热证是指阳热炽盛所表现的证候。
                [临床表现] 恶热喜凉,面红目赤,口渴喜冷饮,烦躁不安,或神昏谵语,腹胀满痛拒按,大便秘结,尿少色黄,舌红苔黄燥,脉洪、滑、数、实等。
              [机制分析]在热邪、阳邪的作用下,机体阳气偏盛,产热过剩,因而有恶热或发热、尿黄、舌红苔黄脉数等热象。阳盛则机体的功能亢奋,所以有烦躁不安、神昏谵语等症。有热必伤其阴液,阴伤则失于滋润,所以有口渴、尿少、便干之症。
                [辨证要点]对实热性证候的辨证要掌握以下两点: 
                    ①本证以外邪入里化热,或热邪直接侵入脏腑以致里热炽盛 为主要病机。 
                    ②以热象、伤阴、热扰心神的临床表现为辨证依据。此种辨证方法适用于五脏、六腑之实热性疾病的辨证。
                (七)辨虚寒证
                    所谓虚寒证辨证是指对体内阳气虚衰、阴寒内盛所表现证候 的辨证方法。
                [临床表现]精神不振,少气懒言,面色胱白,畏寒肢冷,腹痛喜按,大便溏薄,小便清长,舌淡白,脉沉迟无力。
                [机制分析]若久病劳伤或年迈体虚而致脏腑阳气不足,产热功能减退,就会有畏寒肢冷,脉沉迟无力等症。阳虚则功能下降,兴奋性降低,故有精神不振、少气懒言等虚性表现。BYq老中医在线
                [辨证要点] 对虚寒证的分析应掌握以下三点:
                    ①本证以阳气虚衰,寒从内生,功能衰退为主要病机。 
                    ②以畏寒肢冷、腹痛喜暖喜按、便溏尿清的虚寒之象和功能衰退的精神不振、少气懒言等症共见为辨证依据。
                    ③此外,阳虚所致的虚寒证是虚而有寒,但以虚的特征为主,外感寒邪所致的实性寒证是从寒象特征为主,辨证时一要加以区别。
                (八)辨实寒证
                    辨实寒证是指对阴寒之邪侵袭人体所致证候的辨证方法。因此实寒证是指感受寒邪,阳气被遏所表现的证候。
                [临床表现]  恶寒喜暖,面色苍白,四肢欠温,腹冷痛拒按,大便溏泻或冷秘,或咳喘痰鸣,口淡多涎,小便清长,脉迟有力或沉紧。
            
法             [机制分析]外寒伤人,伤及内脏就可产生实性寒证,由于寒为阴邪,遏伤阳气,所以症见恶寒、四肢欠温等寒象。此时阳气受到郁遏而不能发挥其温煦作用,故有面色苍白、冷痛等特点。寒证津液不伤,所以有口不渴、小便清长之症。
                [辨证要点] 辨识此证应当注意: 
                    ①本证以寒邪直中脏腑,阳气被遏为主要病机。 
                    ②以突出的寒象,以及冷痛拒按、脉迟有力或沉紧等邪盛特征为辨证依据。
                  此外,实寒证具有病程短,发病急的特征。 以上重点讨论了虚证和实证的辨证方法,虚实是辨别邪正盛衰的纲领,即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致 
                  病邪气的盛衰。同时对虚证实证的错杂、转化、真假等相关内容也进行了讨论。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾,阴阳盛衰 及其所形成的寒热证候,亦存在着虚实之分,所以分析疾病中邪正的虚实关系,是辨证的基本要求,因而有“百病之生,皆有虚实”之说。通过虚实辨证,可以了解病体的邪正盛衰,为治疗提供依据。实证宜攻邪,即去其有余,虚证宜补正,即益其不足,虚实辨证准确,攻补方能适宜,才能免犯实实虚虚之误。
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编辑:阿勇