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脏腑辨证--肝与胆病
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肝位于右胁下,胆附于肝,肝胆经脉互相络属为表里关系。肝主疏泄,即肝对全身气机、情志、胆汁的分泌和排泄,脾胃的消化以及血和津液的运行、输布具有调节功能。此外,女子的排卵和月经来潮、男子的排精,也与肝主疏泄功能密切有关。肝又主藏血,即肝具有贮藏血液和调节血量的生理功能。肝在体为筋,开窍于目,其华在爪。胆的主要功能为贮藏和排泄胆汁,有助于饮食物的消化,并与人的情志活动有关。胆贮藏和排泄胆汁的功能,是由肝的疏泄功能调节与控制,肝的疏泄功能正常则胆汁排泄畅达,共同维持人体生理功能。

    肝的病变主要表现为肝失疏泄和肝不藏血两个方面,常见胸胁胀痛或窜痛,烦躁易怒,头晕胀痛,肢体震颤,手足抽搐或目糊,出血,月经不调,睾丸胀痛等,有寒热虚实之别。胆的病变主要表现为胆汁排泄异常或情志异常,表现为口苦,惊悸,失眠,黄疸等。

 

胆郁痰扰

    胆郁痰扰证是胆失疏泄痰热内扰所致的病证。多因情志不遂,胆失疏泄,胆气不宁,生湿生痰化热所致。

    主要临床表现:惊悸失眠,烦躁不安,胆怯,口苦泛恶,胸闷胁胀,头晕目眩耳鸣,苔黄腻,脉弦滑。

    病机分析:本证以胆失疏泄痰热内扰为特征。胆失疏泄,气机郁滞,痰湿化热,胆气不宁则惊悸失眠、烦躁不安,胆怯;痰热内扰则日苦泛恶,胸闷胁胀;痰热上扰则头晕目眩耳鸣。苔黄腻,脉弦滑为痰热内扰之象。

    相似证候的辨别:本证当与疾火扰心证辨别。痰火扰心证以心烦不宁,神志异常,甚则言语错乱、妄躁为主。本证以惊悸,胆怯,泛恶等为主,证情较轻。

    辨证注意点:有惊悸、失眠、胆怯等轻度神志症状,同时又有胸闷,泛恶,苔黄腻等疾热之象。

肝胆湿热

    肝胆湿热证为湿热内蕴肝胆功能失常所致的病证。常因感受湿热之邪或脾虚水湿内生,日久化热,或长期过食甘肥厚味生湿助热,影响肝胆功能所致。

    主要临床表现:胁助灼痛胀痛,或胁下有痞块按之疼痛,目黄,小便黄,身黄,色鲜明如橘子色,发热,口苦,纳差,恶心呕吐,腹胀,大便或闭或溏,舌红,苔黄腻,脉弦数或弦滑。

    病机分析:本证以湿热内蕴,肝胆功能异常为特征。湿热之邪内蕴,致气机运行不畅,气滞血瘀则胁肋灼痛,或胁下有痞块,按之疼痛;湿热内蕴,肝失疏泄,胆汁横溢则口苦,目黄,小便黄。身黄如橘子色为阳黄之特征;湿热内蕴,脾失健运,胃失和降则纳差,恶心呕吐,腹胀,大便或闭或搪。舌红,苔黄腻,脉弦数或弦滑均为肝胆湿热之象。

    相似证候的辨别:本证当与脾胃湿热证相辨别,由于两者都属湿热内蕴,故都有湿热的临床表现。但脾胃湿热证病变部位在脾胃,以纳差,恶心呕吐,胃院痞胀,苔腻等脾胃湿热的表现为主,也可见黄疸等症状。本证病位主要在肝胆,除湿热表现之外,还可见黄疽胁痛等肝胆湿热的临床表现。

    辨证注意点:除湿热表现外,还见黄疽,胁痛等明确的肝胆定位症状。

寒滞肝脉

 

    寒滞肝脉证是寒邪凝滞,肝经气滞,气血运行不畅所致的病证。多由感受寒邪所致。

    主要临床表现:少腹牵引睾丸、阴囊冷痛,坠胀拒按,或疼痛牵引股侧。遇寒则加剧,得温则缓解,伴形体寒冷,面色苍白等寒象。舌淡苔白或暗,脉沉弦。

 

    病机分析:本证以寒邪凝滞肝经气滞为特征,足厥阴肝经绕阴器抵少腹,寒邪凝滞肝经气血运行不畅,故少腹及睾丸、阴囊冷痛、坠胀,并互相影响牵引股侧。寒为阴邪主收引,寒邪侵袭则筋脉拘急,气血凝滞,不通则痛,故疼痛拒按或遇寒加剧得温则缓;

    感受寒邪阳气被遏,或阳虚温煦作用减弱坝u形体寒冷,面色苍白,舌淡、苔白。脉沉弦为肝病之脉。

    相似证候的辨别:本证当与疝气病中的寒疝相辨别。疝气病中的寒疝因其小肠从少腹下垂阴囊而出现胀气坠痛,故又称小肠气痛,以痛为主,一般无寒象。本证除疼痛外,还有明显寒象。

    辨证注意点:有少腹睾丸坠胀疼痛的主症,又有形体寒冷,疼痛遇寒加剧等寒象。

 

肝风内动

    肝风内动证是指临床出现眩晕欲仆,震颤,抽搐等症状的病证。多由肝肾阴液精血亏虚,血不养筋,肝阴不能制约肝阳而肝阳亢奋无制所致。根据造成肝肾阴亏的原因,临床可分为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种证型。

    仆。头痛;肝阴亏于下,肝阳亢于上故头重脚轻,步履不稳。肝风夹气血逆走于上壅滞络脉,则项强肢颤,“手足麻木;肝风夹痰浊上扰阻于舌窍则语言謇涩,伸舌歪斜;肝风夹痰浊蒙蔽清窍,心神被扰,则卒然昏倒,不省人事,舌强不语,喉中痰鸣;风痰阻于脉络则口眼咽斜,半身不遂。舌红,脉弦有力为阳亢风动之象。

    在肝阳上亢证的基础上,若头痛眩晕加剧,又见手足抖动,肢体麻木即为肝阳化风,此时为中风先兆。若卒然昏倒,不省人事,舌强不语,半身不遂,喉中痰鸣,即为通常所说的中风,证情十分严重,常可导致死亡。

    相似证候的辨别:由于本证是在肝阳上亢证的基础上发展而成,故当与肝阳上亢证辨别。两证均可有眩晕、头痛等阳亢的症状,但肝阳上亢证相对较轻,本证较重,若在此基础上又见手足抖动,肢体麻木,甚则卒然昏倒,半身不遂等动风神志症状者,即为肝阳化风证。

    辨证注意点:有肝阳上亢的病史,在此基础上出现动风或神志症状者。

    2.热极生风 热极生风证是热邪亢盛灼伤阴液引动肝风的病证。常见于高热为主的证候中。

    主要临床表现;高热,谵语,烦躁如狂。手足抽搐,颈项强直,角弓反张,或牙关紧闭,两目上视,甚则神昏,舌红,苔黄,脉弦数。

    病机分析:本证以高热引动肝风为特征。热邪亢盛充斥表里,故见高热;热邪上扰神明则烦躁如狂;

    热邪燔灼津液,筋脉失养,肝风内动则手足抽搐,颈项强直,角弓反张,牙关紧闭,两目上视。热邪蒙蔽心包则神昏谵语。舌红,苔黄,脉弦数为热盛之象。本证的预后与伴随的高热证候有关。

    相似证候的辨别:本证当与肝阳化风证相辨别。

    两者均有动风症状,但肝阳化风有肝阴不足肝阳上亢的病史,本证以高热动风为特征。

    辨证注意点:高热伴有动风症状。

    3.阴虚动风 阴虚风动证是阴液亏虚,筋脉失于濡养引动肝风的证候。多因阴液亏虚严重所致的虚证,常见于外感病后期或内伤杂病。

    主要临床表现:手足蠕动或筋肉拆动,午后潮热,五心烦热,盗汗,口干咽燥,形体消瘦,舌红,苔少,脉弦数。

    病机分析:本证以阴液亏损筋脉失养为特征。热病后期或内伤杂病长期不愈,阴液严重亏损,不能濡养筋脉则手足蠕动或筋肉拆动。阴虚生内热则午后潮热,五心烦热,口干咽燥,形体消瘦,舌红,苔少,脉虚证动风,常由于出血过多或久病血虚所致。

    主要临床表现:手足蠕动,或肌肉拆动,肢体麻木活动不利,眩晕耳鸣,目糊目涩,面色无华或萎黄,爪甲不荣,舌淡,脉弦细或细。

    病机分析:本证以血虚动风为特征。肝主藏血,在体为筋,开窍于目,其华在爪。肝血虚,无以濡养筋脉则手足蠕动或肌肉拆动,肢体麻木活动不利,爪甲不荣。肝血虚不能上荣于头目则眩晕耳鸣,目糊且涩,面色无华或萎黄。舌淡,脉弦细或细,为肝血虚之象。

    相似证候的辨别:本证当与阴虚动风证相辨别,两者均有动风症状,但阴虚动风以潮热盗汗等阴虚表现为特征,本证以面色无华、舌谈等血虚症状为特征。

    辨证注意点:虚性的动风症状伴血虚表现。

    肝气郁结、肝火上炎、肝阴虚、肝阳上亢、肝风内动的鉴别 上述五证在病机上有着内在联系,如肝失疏泄导致肝气郁结,肝气久郁可化火而致肝火上炎,肝火灼伤肝阴可致肝阴虚或肝肾阴虚,一方面可使肝火更旺,另一方面阴虚水不涵木,阴不制阳而导致肝阳上亢,阳亢无制又可导致肝风内动。故五证实际上是肝的阴阳失调在不同时期的不同表现。临床当分析各个时期的病机特点及临床表现特征,从而作出正确辨证。

    肝气郁结证:以肝失疏泄气机郁结为特点,常有与本证密切相关的精神刺激等外因,临床表现以气郁、气滞、情志改变为特征。

    肝火上炎证:以肝气郁结郁而化火为特点,临床表现以肝经气火上逆、热象明显为特征。

    肝阴虚证:以肝的阴液亏虚,濡养功能减弱为特点,常与肝火上炎、肾阴虚等有关。临床表现以肝的虚热证为特征。

    肝阳上亢证:以肝阴不足肝阳上亢为特点,与肝阴虚、肾阴虚有关。临床表现以既有肝肾阴虚的表现又有肝阳上亢为特征。

    肝风内动证:以肝的阴阳气血失调、风动为特点,与肝肾阴虚血亏、肝阳上亢或热邪亢盛有关。临床表现以风动为特征,有虚实之别。

肝阳上亢

 

    本证为肝阴不足,肝阳上亢所致的病证。既有肝阴不足的症状,又有肝阳上亢的表现,但以肝阳上亢表现为主,是本虚标实证。多因肝气郁结,气郁化火,耗伤肝阴,或肝肾阴虚不能制约肝阳,阳升太过而致。

    主要临床表现:眩晕耳鸣,头胀头痛,头重足轻,面红目赤,急躁易怒,失眠或多梦,腰膝酸软,或五心烦热,面部烘热,舌红,脉弦有力或弦细数。

    病机分析:本证以肝(肾)阴不足肝阳上亢为特征,肝肾之阴不足,肝阳上亢,气血上冲则眩晕耳鸣,头胀头痛,头重足轻,面红目赤;肝气郁结失于疏泄,心神不宁则急躁易怒,失眠或多梦;肝肾阴虚筋脉失养则腰膝酸软。阴虚生内热则五心烦热,面部供热,舌红,脉弦有力或弦细数。

    肝阳上亢得不到控制则阳亢无制,引动肝风而成肝阳化风证。

    相似证候的辨别:肝阳上亢证当与肝火上炎证辨别,两者在病机上有相关之处,临床表现均为热证。但本证是本虚标实证,肝火上炎证以气火临床表现为特征。本证还当与肝阴虚辨别,肝阴虚以阴液不足濡养功能减弱为特征。本证除有肝阴虚症状外,更有阳亢之临床表现。

    辨证注意点:抓住本虚标实的特征,即既有肝肾阴虚不足的临床表现,又有水不涵木、肝阳上亢的症状。

肝阴虚

    肝阴虚证是肝的阴液亏虚,儒养功能减弱所致的病证,为肝的虚热证。多因情志不畅,肝气郁结,气郁化火,或肝病、温热病后期耗伤阴液使儒养功能不足所致。

    主要临床表现:眩晕耳鸣,目涩干痛,胁肋疼痛,面部烘热,五心烦热,潮热盗汗,口干舌燥,或手足蠕动后红少津,脉弦细数。

    病机分析:本证为肝的虚热证,以肝阴不足儒养功能减弱为特征。肝阴不足不能上荣于头目则眩晕耳鸣;肝开窍于目,肝阴亏虚则目涩于痛;肝阴不足肝经失于儒养则胁肋疼痛;阴虚生内热则面部烘热,五心烦热,潮热盗汗,口干舌燥,舌红少津,脉弦细数;肝阴亏虚,筋脉失于滋养则手足蠕动。

    肝阴虚可下汲肾阴致肾水亏损而成肝肾阴虚,肝肾阴虚不能制约肝阳,又可致肝阳上亢证。

    相似证候的辨别:肝阴虚证当与肝火上炎证相辨别,两者均为热证,均有热象,但本证为肝之虚热证,肝火上炎证为肝之实热证。

    辨证注意点:有一般的阴虚症状以及肝阴虚的定位症状。

 

肝血虚

 

    肝血虚证是肝血不足所产生的病证。以肝血的调节功能失常及相关脏器失养为特征。

    多因生化之源不足,或失血过多及慢性病耗伤肝血所致。常常是全身性血虚证中有关肝的临床表现。

    主要临床表现:眩晕耳鸣,目糊干涩,视力下降或夜盲,面色淡白无华或萎黄,手足麻木震颤,筋脉拘急,肌肉拆动,爪甲不荣,月经量少,色谈或经闭,唇舌淡,苔薄,脉细。

    病机分析:本证以肝血不足,儒养功能减弱为特征。肝血不足不能儒养清窍,故见眩晕耳鸣;肝开窍于目,肝血亏虚不能上注于目,则目糊干涩、视力下降或夜盲;肝血不足不能上荣于头面,则面色淡白无华或萎黄,唇舌淡;肝在体为筋,其华在爪,肝血虚不能滋养筋脉爪甲测手足麻木震颤,筋脉拘急,肌肉拆动,爪甲不荣,脉细;肝血虚冲任失调则月经量少,色淡或经闭。若肝血虚得不到及时纠正则血虚症状加剧,肝血的儒养功能进一步减弱,可变为血虚生风证。

    相似证候的辨别:本证当与心血虚相辨别,两者均有血虚的临床表现,可从各自的脏腑定位症状加以鉴别。本证还当与肝阴虚作辨别,本证以血虚为特征,肝阴虚以阴虚为特征,表现为虚热之象。

    辨证注意点:具备一般血虚的临床表现及具备肝的定位症状。

 

肝火上炎

    肝火上炎证是由于肝气郁结,郁而化火,肝经气火上过所致的病证。临床以气火上逆热象明显为特征。常因肝气郁结日久,或过食辛温之品,或热内蕴化火上逆所致。

    主要临床表现:头晕胀痛,耳鸣,面红,目赤肿痛,急躁易怒,心烦不眠或多梦,口苦口干,便秘,尿短黄,或胁肋灼痛,衄血吐血,妇女月经量多、超前,舌红苔黄,脉弦数。

    病机分析:本证以肝气郁而化火上道为特征。肝火上炎上扰清窍则头晕胀痛;肝开窍于目,火性炎上则面红目赤肿痛;胆附于肝入耳,肝热移胆则耳鸣,肝火内扰,肝失条达,心神不宁则急躁易怒,心烦不眠或多梦;肝火郁于肝络则胁助灼热疼痛;热盛伤津则日苦口干,便秘,尿短黄;肝火灼伤脉络,血热妄行则衄血吐血,经行量多,超前。本证为肝之实热证,故舌红苔黄,脉弦数。

    肝火上炎是肝气郁结的发展,若肝火得不到遏制则阳亢无制,耗劫肝阴引动肝阳而成肝阳上亢化风证。

    相似证候的辨别:本证当与肝阳上亢证辨别。本证以肝经气火上逆为特征。肝阳上亢证有阳亢的见症,如面红目赤,急躁易怒等,这一点与肝火上炎相似,但肝阳上亢还有腰膝酸软等肝阴不足的临床表现。

    辨证注意点:有肝气郁结或内热化火的病史及依据。有肝经气火上逆热象明显的临床见症。

肝气郁结

    肝气郁结证又称肝气郁滞,是因肝的疏泄功能失常引起气机失调所致的病证。多由精神刺激、情志抑郁或其他脏腑病证长期不愈,影响了肝的疏泄功能而致。本证以气郁、气滞等气机失调的病理为特点,常因部位不同而见不同的临床表现。

    主要临床表现:情志抑郁,急躁易怒,喜太息,胸胁少腹胀问或窜痛。或自觉咽中有物吐之不出,咽之不下,俗称“梅核气”。或颈部瘿瘤,腹部疤瘕。妇女乳房作胀结块,月经失调,痛经,闭经,脉弦。

    病机分析:本证是肝失疏泄、气机失调所致的病证,与人的精神因素密切相关。若精神刺激,情绪不畅,气机郁滞,常表现为情志的改变,如情志抑郁,急躁易怒,喜太息等。肝经分布于两胁及少腹,肝经气滞,气机不畅,则表现为胸胁少腹胀问或窜痛;气机不畅久郁生痰,痰随气逆上行,郁于咽部则成梅核气,积于颈部则成瘿瘤,停于腹部则为疤瘕;气病及血,血行不畅,冲任失调则见乳房作胀,结块,月经失调,痛经,闭经等。弦脉为肝病之主脉。

    肝气郁结证是肝的常见证候,若肝气郁结气机失调日久不愈,可气郁化火成为肝火上炎证,若肝气郁结横逆犯脾又可出现肝气犯脾证,若气机不畅影响血的运行又可变为气滞血瘀证等。    相似证候的辨别:肝气郁结常因气郁化火而成肝火上炎证。本证以气郁、气滞情志改变为主,肝火上炎则以化火见热象为主。

    辨证注意点:本证是由于精神刺激,情志抑郁,肝的疏泄功能异常而出现的病证。临床辨证当注意与本病密切相关的精神刺激等外因,临床表现以气郁、气滞、情志改变为主,证情的轻重变化与情志变化有关。

胆郁痰扰

    胆郁痰扰证是胆失疏泄痰热内扰所致的病证。多因情志不遂,胆失疏泄,胆气不宁,生湿生痰化热所致。

    主要临床表现:惊悸失眠,烦躁不安,胆怯,口苦泛恶,胸闷胁胀,头晕目眩耳鸣,苔黄腻,脉弦滑。

    病机分析:本证以胆失疏泄痰热内扰为特征。胆失疏泄,气机郁滞,痰湿化热,胆气不宁则惊悸失眠、烦躁不安,胆怯;痰热内扰则日苦泛恶,胸闷胁胀;痰热上扰则头晕目眩耳鸣。苔黄腻,脉弦滑为痰热内扰之象。

    相似证候的辨别:本证当与疾火扰心证辨别。痰火扰心证以心烦不宁,神志异常,甚则言语错乱、妄躁为主。本证以惊悸,胆怯,泛恶等为主,证情较轻。

    辨证注意点:有惊悸、失眠、胆怯等轻度神志症状,同时又有胸闷,泛恶,苔黄腻等疾热之象。

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编辑:阿勇