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仲景扶阳法治水肿浅析
来源:医药卫生网作者:www.yywsb.com 阅读:64493次
张仲景对机体阳气受损之病变机理、发展转归有着深刻的认识。对阳气虚损原因之论述,或因外感阴寒,损伤阳气;或素体阳虚,内生虚寒;或失治误治,耗损阳气。在治疗上,仲景多以通扶阳气以助其功,或温扶阳气以助其用。这种扶助阳气的思想贯穿仲景学说之始终。

扶阳当理解为维护、增强、调理阳气的功能。是针对纠正阳气在量上的不足及质(功能)上的不用所采取的一系列治法的统称;它是在审证求因、辨证论治的指导下,运用多种治法,以恢复阳气正常气化功能的方法。

阳气是水肿发生与否以及发展转归之关键,阳虚则温煦气化无权,水液泛溢为肿。“寒者温之”,阳气得盛,水湿乃化。故仲景临证善用温扶脏腑阳气的办法治疗水肿,这亦是三阴病的主要治疗法则,是仲景扶阳法的重点体现。

中医学认为阴阳乃人之根本,而阳的作用尤为重要。《素问·生气通天论》言:“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰。”“阳气固,虽有贼邪,弗能害也。”阳气有如红日温暖大地般温煦着机体,阳气旺盛则形与神俱,阳气衰耗则折寿不彰。故临床当在辨证基础上重视扶助阳气,“阳存则生,阳亡则死”。

张仲景对机体阳气受损之病变机理、发展转归有着深刻的认识。对阳气虚损原因之论述,或因外感阴寒,损伤阳气;或素体阳虚,内生虚寒;或失治误治,耗损阳气。在治疗上,仲景多以通扶阳气以助其功,或温扶阳气以助其用。这种扶助阳气的思想贯穿仲景学说之始终。

《伤寒论》398条中因汗、吐、下等法误治者共123条,其中明显伤阳的就有75条,运用附子达23方(次)。他所创立的六经辨证体系,其本质便是一套以阳气之虚实盛衰来定立六经之传变与否、发展规律以及预后转归的辨证方法。故有学者认为六经辨证可以看成一套完整的保护阳气的辨证理论。就仲景运用扶阳法辨治水肿病进行探讨分析。

阳气与水肿病关系

仲景谓水肿为水气,在《金匮要略》中设水气病专篇。“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏”、“四肢头面肿,久不愈”等,描述了水肿的症状。且水气病既有风水、皮水、正水、石水、黄汗之分,又有五脏水之别;同时根据水与气、血的关系,又有气分、水分,血分之类。

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”仲景法崇《内经》,认为水不自行,赖以气行,水肿是全身气化失常,水液代谢障碍的一种病理表现。水肿病产生的病机为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦转输不利,膀胱气化不行,而水湿潴留、泛溢周身。

诚如《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干为病。盖水为阴邪,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”

水液代谢之气化关键在于阳气。宋·严用和认为:“水肿为病,皆由真阳怯少。”阳气虚弱,则气化无力,致使水液不能正常化生与运行,潴留于经络脉道之外,泛溢肌肤而成水肿。水为阴邪,得阳乃化,故“以温药”治疗。

中医学十分重视肾脏元阳之功用,形成了较为系统的、以扶阳为特点的水肿辨证论治体系。《经籍篡话》里对“扶”字解释为“护也、助也、治也”,扶阳应理解为有保持、维护、扶助、治理调节阳气的意思。因此扶阳当理解为维护、增强、调理阳气的功能。是针对纠正阳气在量上的不足以及质(功能)上的不用所采取的一系列治法的统称;它是在审证求因、辨证论治的指导下,运用多种治法,以恢复阳气正常气化功能的方法。

通扶阳气以助其功

本法主要针对外邪阻滞,气血兼夹,气机不畅等导致阳气被遏,功能受限而言的治法。《素问·阴阳应象大论》:“阴味出下窍,阳气出上窍”,“阳在外,阴之使也”。阳气达于卫表,营卫和谐,卫外得固,则防御邪气。阳气达于肌表或收敛于内均倚气机之变化。机体的正常升降出入,阳气输布四达,才能发挥温熏、推动、气化、防御、固摄等各种功用。《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”一旦气血壅滞,营卫不调,气机转枢失司,流行受阻,阳气郁遏,就会产生疾病。在此理论指导下,将仲景治法归纳如下。

通阳达邪散水法

此类皆由阳气被外邪所遏,通扶阳气以发汗达邪、散水消肿,通过宣通郁滞之阳气,使卫阳得通,抗邪有力,以期正复邪祛之目的。《金匮要略·水气病脉证并治》言:“诸有水者,腰以上肿,当发汗乃愈。”“水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者,宜杏子汤。”因营卫不和,外邪袭表,肺失通调,治节不利,以致水溢肌肤,一身悉肿,水湿之邪客于肌肤分肉之间,治当通扶阳气,宣肺散水。

“恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热。”以越婢汤通扶阳气,散水清热。如风水兼有表虚,证见“脉浮身重,汗出恶风者”,以防己黄芪汤主之,此乃风水表虚,腠理不固所致,故用防己黄芪汤益气固表,利水除湿。若皮水见“四肢聂聂动者”,乃水气相搏,是为脾肺气虚,水湿内停,阳气被遏所致,以防己茯苓汤通阳化气,表里分消治之。

通阳化瘀行水法

水与血生理上同属于阴,相互倚行,互宅互生。病理状态下,水病可致血瘀,瘀血可致水肿。水肿日久,水湿停聚,一则久病入络,气机不利,血流不畅,形成瘀血;二则脏腑阳气受损,血失温运而留滞。反之“脉不通则血不流”、“血不利则为水”,瘀血阻滞又可加重水肿。瘀血阻肺,不能通调水道,水蓄上焦,泛滥为肿;瘀血阻滞在肾,温煦失司,气化失调,水湿停聚而肿。

仲景在论及水肿与瘀血之先后时,言“血分”为水瘀互结,位深难通,故难治;“气分”为水液阻滞气道,位浅而易行,故易治。其治疗以通阳化瘀、行水消肿,临床多用当归芍药散化裁。若瘀水互结于膀胱,则当桃核承气汤以通阳化瘀。

通阳疏机利水法

气能推动水液运行,“气行水亦行”。水液的输布转化为汗、尿等并排出体外,全依赖于气的升降出入。《读医随笔·升降出入论》说:“无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出入,互为其枢也。”气机升降出入的协调平衡是保证生命正常进行的重要环节。

脾气的散精和转输、肺气的通调水道、肝气的疏泄、肾中精气的蒸腾气化及三焦的通利共同作用,才能将水液输布四达,当气的升降出入运动正常时,津液输布和排泄过程才能顺畅。反之则输布代谢障碍,必致水液泛滥。《伤寒论》第96条若“心下悸,小便不利者”,仲景言此为气机不畅,三焦决渎失常,水饮内停所致,故当以小柴胡汤通阳疏机,去黄芩以防其凝聚寒饮之弊,加茯苓淡渗利水。

温扶阳气以助其用

本法主要针对脏腑阳气虚损,温煦气化不及而言的治疗方法。《素问·阴阳应象大论》:“阳虚则阴盛”,“阳虚则寒”。《素问·至真要大论》言:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”阳气是水肿发生与否以及发展转归之关键,阳虚则温煦气化无权,水液泛溢为肿。“寒者温之”,阳气得盛,水湿乃化。故仲景临证善用温扶脏腑阳气的办法治疗水肿,这亦是三阴病的主要治疗法则,是仲景扶阳法的重点体现。

温肺利水法

肺为水之上源,肺脏通过宣发肃降以通调水道,对机体水液的输布、运行和排泄有疏通和调节的作用,以维持机体水液代谢平衡。若肺脏虚冷,宣发无力,或肃降无能,均可致肺通调水道的功能失常,导致水液输布障碍,不能及时排除体外,引发水湿聚集,泛溢肌肤为水肿。仲景遵从“其上者,因而越之”的原则,采用温肺散寒,利水消肿之法。

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气……或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”以辛温之麻黄温宣肺气,发汗利水;桂枝温阳化饮;干姜温里化水,降逆和胃;芍药和桂枝调和营卫,和五味子敛肺护正,甘草调和,共奏温宣肺气,化饮利水之功。若表寒里虚,则用麻黄附子汤温阳散寒,宣肺利水。

温脾利水法

《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾”可见脾脏在水肿中的重要性。脾为水之中州,主运化水湿,乃太阴湿土之脏,喜燥恶湿,若太阳伤寒而误用吐下之法,伤及脾阳,或兼累及心阳,火不生土,导致脾阳更虚,水湿不化,水气上冲,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉象沉紧之脾虚水停证。《医经余论》言:“夫脾为己土,其体常湿,故其用阳,譬之湿土之地,非阳光照之,无以生万物也。”治以温阳健脾,利水祛邪,方予苓桂术甘汤。又若“心下停饮,心悸,汗出不渴,小便不利”以茯苓甘草汤温中化饮,通阳利水。

温肾利水法

肾为水脏,是调节水解代谢的重要脏器,水液的运行依赖阳气的推动,而肾阳为一身阳气之根本,故水液的运行与肾阳的盛衰密切相关。肾气从阳则开,从阴则合,水为至阴,阴盛则阳衰,肾阳衰微,关门不利,则水湿停聚,泛溢为肿。水肿之病机重点在脾、肺、肾三脏,然关键在肾。

《伤寒论》316条“少阴病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”,此为少阴肾阳虚损日久,阳虚寒甚,水气不化,与阴寒之气相搏,泛溢周身为病。故仲景以“此为有水气”概括其病机,用真武汤温肾阳,利水气。炮附子大辛大热、补命门之火而温肾助阳,茯苓、白术淡渗利湿、培土治水,生姜温里化饮,芍药利小便去水气。若肾气不足者,可予肾气丸温肾化气,使气化水行。

温膀胱利水法

《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱主气化,与肾相表里,助肾蒸腾水气。若太阳受病,表邪未解,循经入腑,而膀胱阳气不通,气化不利,导致水蓄下焦,出现太阳蓄水证。有学者根据《伤寒论》相关条文,归纳出若干主症,包括口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水、小便不利或小便少、小腹苦里急、心下痞、渴欲饮水而水入即吐、脉浮或浮数、身有微热等,此均属外有表证里有蓄水。若气化失司,则膀胱排泄不畅,甚则癃闭,故仲景治以振奋膀胱之气化而利水,兼以解表散邪,方用五苓散以通阳化气而利水。

总之,水肿一证,可单独发病,亦可兼见他病之中。仲景重视阳气的温煦气化作用,认为阳气之盛衰是水肿病发生发展、预后转归之病机关键。临证治疗善用扶阳之法,阳遏者助之使通,阳虚者扶之温运,具体依病变性质与脏腑之不同采取相应的治法。如阳虚兼有水饮湿邪,单纯温补往往难以奏效,则配合利水通阳的方法,寓通于补;阳虚兼有瘀滞,则兼以化瘀通阳;若因失治误治,阳气衰微,治当急救回阳为主,临证当灵活变通应用。

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编辑:张光辉