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中药用量如用兵
来源:健康报作者:佚名 阅读:6374次
  有效性和安全性是临床用药必须考虑的两个最为基本的问题。一般而言,人们认为在方证对应的情况下,经方“效如桴鼓”、“其效如神”。不过,也有人认为经方效果不好:“古方今病不相能也。”在近日由中华中医药学会方药量效研究分会主办、中国中医科学院广安门医院承办的第四次方药量效关系与合理应用研讨会暨方药用量培训班上,专家就如何用好经方进行了探讨。

  用量有如用兵,既不能提笔便是重剂、猛剂,亦不能一贯追求四平八稳,而应根据疾病的种类、病情的轻重、个体的差异、药物的品性等合理用量,我们称之为用量策略。纵览仲景全文,方书多处体现这种用量策略,现简述临证用量策略,冀对临证处方用量有所裨益。

  1.因病施量  疾病是决定用量的重要因素之一。一药有多效,如半夏一两降逆,二两安神,柴胡小剂量升提,大剂量退热。药物用量不同,则功效有别,故一味药即可能存在多个剂量阈。《伤寒论》第12条桂枝汤为治疗太阳中风表虚证之方,方中桂枝用三两,发挥解表功用;而条文17桂枝加桂汤较桂枝汤仅增加二两桂枝,则变为奔豚病治疗方,方中桂枝用五两,发挥平冲降逆之功。药物发挥何种功用取决于其所治疾病,而中药的用量又保证了药效的发挥,在辨证选药无误后,针对疾病合理施量是确保临床疗效的关键之一。

  2.因症施量  随症施量主要是根据症状轻重决定用量。一般说来,同一疾病,症状轻者,用量宜轻;症状重者,用量宜重。如《伤寒论》第23条桂枝麻黄各半汤证与24条桂枝二麻黄一汤证,均治太阳病后期,表邪轻浅欲自出者;然桂枝麻黄各半汤证“不能得小汗出”、“身痒”,其邪郁于表症状较桂枝二麻黄一汤证其已“大汗出”者略重,故用桂枝、麻黄汤各半,解表之力稍强。药物发挥某一功效,有其特定的剂量范围,在这个范围内,一般随用量增加出现功效增强。因此,一定程度之病,必用一定程度之药,临证应根据症状之轻重合理用量。

  3.因势施量  病势缓急与轻重决定临证用量。一般病势急,病情重,用量宜大;病势缓,病情轻,用量可轻。病势危急者,需于一两剂间迅速扭转病势,缓解危急,墨守成规恐是杯水车薪,惟予重剂,方有力挽狂澜之势;而病势和缓者,短时内无凶险之变,重在治病留人,若施重剂,则有药重病轻之嫌,不仅浪费药源,亦于病者无益。如《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》大黄牡丹汤与《金匮要略·妇人产后病脉证并治》下瘀血汤均用大黄、桃仁,然大黄牡丹汤主治肠痈,瘀血将成脓,或已成脓,病势紧急,若救治不及,恐顷刻危及生命,故重用大黄四两、桃仁五十枚推陈逐瘀;下瘀血汤主治产后瘀血结于脐下,病势相对较缓,故虽亦用大黄、桃仁推陈逐瘀,而用量较大黄牡丹汤轻。

  4.因人施量  因人施量即根据个体的体质、年龄等差异决定用量。一般体质强壮者,耐受力强,用量宜大;体质虚弱者,不胜药力,故用量宜小。对老人、小儿的用量要小于中青年,老人用量一般为青年人的2/3,3~6岁小儿用量为成人量的1/3,6~12岁为成人量的1/2。《伤寒论》反复强调根据病者体质强弱施用药量,如《伤寒论》第174条桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰:“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。”第368条通脉四逆汤方后注曰:“干姜三两,强人可四两”。

  5.因药施量  《神农本草经》按药物属性分上中下三品,上品药无毒,可久服;中品药小毒,治病用之;下品药大毒,去大病用之,不可久服。一般而言,药性平和,无毒副作用,属药食同源的药物,剂量应用范围较宽,用量可较大,如酸枣仁、怀山药;药性峻猛,有毒性的药物,剂量应用范围较窄,临证用量宜谨慎,如马钱子、巴豆。《伤寒论》白散方中,巴豆为峻烈之药,属下品,仅用一分;而赤小豆当归散方中,赤小豆为药食同源之品,用量达三升。文献记载的一些药食两用药,如薏苡仁、马齿苋、百合、白茅根等,临床最大用量可达100g以上。

  6.因剂型施量  一般汤剂用量较大,散剂次之,丸剂用量相对最小。如《伤寒论》中抵挡丸的用量约为抵当汤用量的2/3。然而,汤剂煎煮过程较为繁琐,并且在煎煮过程中造成的药物浪费亦是难以解决的问题。为了解决上述问题,我们以宋代散剂为基础,对汤剂剂型进行了改良,尝试了应用煮散工艺提高中药煎出率。在当今中药资源逐渐短缺的情势下,煮散剂不失为一种简捷、高效的煎煮剂型。

  7.因服药反应施量  即根据病人服药后的反应调整用量,主要包括不效增量、中病即止/中病即减、以知为度。《伤寒论》第166条瓜蒂散证,方后注:“不吐者,少少加,得快吐乃止”;第310条苦酒汤证,方后注:“少少含咽之,不差,更作三剂”;第245条麻子仁丸证,方后注:“饮服十丸,日三服,渐加,以知为度”;第76、79、80条栀子类方,方后注:“得吐者,止后服。”均体现了因服药反应施量的原则。

  此外,对于一些急重症,在不确定病人服药反应的情况下,我们往往一剂处方给足剂量,令病人一次全部煎出,若一服不效,可以继服,直至收功,这样就免除了病者再次买药、煎药的麻烦,为治疗过程争取了时间。此时,处方的量就不仅仅是一剂的量,可能是两剂或三剂的量,我们称为“预服量”。如《伤寒论》第207条、318条、372条大、小承气汤证,方后注:“分温再服,得下,余勿服。……初服当更衣,不尔者,尽饮之,若更衣者,勿服之。” 8.因服药方法施量  方药服法并非千篇一律,有一次顿服,有分两次服,甚至多次服,亦有一剂分两日服等不同服法。相同剂量采用不同服法,形成的血药浓度将有不同,最终疗效亦有差别。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》乌头煎方,方后注:“不差,明日更服,不可一日再服。”要求分两天服用;而《伤寒论》第64条桂枝甘草汤则要求顿服。

  此外,在把握用量策略中,我们还注重因方药配伍施量及因制方原则施量,以使临床疗效得到最大限度发挥。


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  用量法则

  1.中病即止/减法则 

  主要针对外感病用药,以及一些毒剧药的应用,病邪祛之七八即减药量或停药,或由汤剂改为煮散、服散、丸药等剂型,防止过量伤正,以保证安全。 

  2.首剂加倍法则

  首剂加倍是西医临床中的概念,在中医临床中同样适用。对于一些急危重症,治疗重在扭转病势,故需重剂方能顿挫病邪、缓解危急。维持治疗一定时间待病情平稳后,再逐渐减量。 

  3.蚕食法则

  主要针对病情相对稳定的慢性病,病邪一时难以祛除,正邪相当,故以相对固定的小剂量长期缓慢调治,以求逐步瓦解病邪。

  4.预服量给足原则 

  对于一些急重疑难症,有时需要试药,仅一剂药可能难以完全缓解,可以预先开两剂药的剂量,一次煎煮好,分多次服用,中病即止。这样,可以省去病者再次买药、煎药的麻烦。 
  
 
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编辑:张光辉