医药卫生网首页 频道: 豫西 郑州 豫北 开封 豫东 卧龙 濮阳 鹤壁 周口 驻马店 中医 食品 药监 心理 养生 女性 男性 育儿 两性
中医
疗法
五官科 中医妇科 中医儿科
肿瘤科 中医内科 疑难杂症
中医
保健
气功 药膳 按摩
针灸 刮痧 火罐
偏方
秘方
内科 妇科 儿科
外科 男科 皮肤科
肿瘤疾病 延年益寿
美容健身 保健滋养
寻常型银屑病的辨治新思路及证治新体系
来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:5730次
 
□刘爱民
    寻常型银屑病属于中医白疕范畴,是一种常见、多发、顽固难治的皮肤病,也是皮肤科具有代表性的“大病”之一,所谓“外科不治癣,治癣丢了脸”,多指该病。祖国医学对该病的研究和记载,散见于20多部中医古籍中。中医多认为白疕属于血分燥热、血燥风毒、血虚。20世纪70年代,赵炳南先生提出血热证、血燥证、血瘀证,高度概括了白疕的基本证型。此后,我国的中医本科教材、行业标准及许多权威的书籍均普遍采用赵炳南的提法,规范了该病的中医辨证。经过数十年的临床应用,中医一说到白疕,就是血热、血燥、血瘀,再无其他。由此,全国上下治疗银屑病皆用寒凉之法。
    一、由几位顽固性银屑病患者引发的思考
    十几年前,笔者临床遇到一部分舌淡、脉弱、面黄、神疲的银屑病患者,辨证施治,采用益气养血、凉血清热的治法,处方主药为黄芪、当归等具有温性的药,取得了很好的疗效。
    2007年冬季,笔者又连续遇到多位皮损红而舌质淡白的患者,采用之前的益气养血、凉血清热的治法无效。笔者沿用血热辨证,皮损基本符合,而舌象绝对不是血热征象,如果套用凉血清热之法,有悖医理,且此类患者曾经服用过苦寒药,不仅无效,而且出现腹泻症状。笔者根据《内经》“天人相应”的理论,结合银屑病“冬重夏轻”的发病规律,置患者于大自然中去考虑和研究,认识到外界风寒是这类银屑病患者发病的重要因素。
    人生于自然,必顺应于自然,季节的寒热温凉会对人体施加影响。人体对四季的变化也有不同的适应能力,能顺之调节者,不病;反之则病。就银屑病而言,冬季发病或加重者,根据体质寒热的不同,其发病机制也有所不同。平素内有蕴热(血热或湿热)者,由于季节变化,外界由热变冷,寒气笼罩人体,寒为阴邪,主收引,令人体毛窍由宣畅转为闭阻,内热更加难以外散而炽盛,外发肌肤,而为红斑、脱屑、干燥,是寒包火(风寒外束,内有蕴热)证。有些患者平素并无内热,或是虚寒体质,通常皮损为鳞屑性红斑或淡红斑,患者舌质淡白而胖,苔白,脉弱,这是一种阳虚为主,兼有肌肤轻微瘀热的病理态势。当大自然轮转为秋冬季节时,外界寒冷,毛窍闭塞,阳虚又遇外寒,其虚更甚,而肌肤瘀热则因毛窍闭塞,热不得外越而加重。其根本的病机是阳虚而大气不转,肌肤瘀热滞而不散,是阳虚外寒(内外皆寒)证。临床上,笔者时常会遇到一些顽固性银屑病患者,虽然其舌质红,苔黄,皮损为红斑、脱屑,但是屡用凉血清热之剂无效,脉弦数或沉弦,求治、求愈之心迫切,心烦气躁,乃肝经郁热证。该证的形成,源于肝气郁结已久,郁而化热,热入血分,凉血清热不能除其热源,经曰“郁者发之”,治当疏肝解郁、清热凉血。
    笔者对寒包火证、阳虚外寒证、肝经郁热证,分别采用“发散风寒,清热凉血”“温阳散寒”“疏肝解郁,清热凉血”的治法,取得了前所未有的良好疗效。随着笔者治病思路和治法的改变,很多所谓的顽固性银屑病患者被轻松痊愈。
    2010年,笔者在全国中医皮肤科年会上发表应用温法、散法治疗寻常型银屑病的思路与方法,当场引发与会代表的广泛关注和热烈讨论,并得到普遍认同。这是寒凉法盛行甚至是禁锢中医治疗银屑病的思维几十年后,有人首次系统地提出温法、散法,拓展了中医治疗银屑病的思路,对今后的银屑病辨证治疗具有重要的意义。
    二、寻常型银屑病证治新体系的提出与讨论
    温散三证(寒包火证、阳虚外寒证、肝经郁热证)与经典三证(血热证、血燥证、血瘀证)都是银屑病的常见证候。温散三证是经典三证的有益补充,二者是平行的,并不是对立的。温散三证是经典三证在思路上、方法上的创新和反思,是经典三证在银屑病客观存在的证候概括方面的遗漏。
    随着研究的深入,我认为经典三证都是由某种原因或多种原因导致的结果。从病因学的角度来看,按照证型治疗经典三证的思路,与《内经》“治病必求于本”的思想是相违背的。不少医生对经典三证的治疗是简单的套用,治血热证时只是清热凉血,却不问血热从何而来;治血瘀证时也是如此,只活血化瘀,却极少考虑血瘀的成因。从理论上讲,他们的治法是“治标不治本”,无疑会影响临床疗效,即使有良好的疗效,其疗效也必定是短暂的。临床上,有人也同样发现,很多久病的患者,用简单的清热凉血或活血化瘀之法治疗很难奏效,从而沦为“顽固”之类。导致这种结果的原因就是中医治疗时过于偏重皮损辨证,忽视了整体辨证,“审证而未求因”。
    笔者重新温习了赵炳南先生的《赵炳南临床经验集》和《简明中医皮肤病学》,发现赵炳南先生对银屑病的辨证,除了皮损辨证外,也很注重整体辨证,并注重查找血热等证候的成因,仅从他的医案就可以清晰地看出这些。《赵炳南临床经验集》记载:“血热的形成,是与多种因素相关的,可以因为七情内伤,气机壅滞,郁久化火,以致心火亢盛;因为心主血脉,心火亢盛则热伏营血或因饮食失节,过食腥荤动风的食物,以致脾胃失和,气机不畅,郁久化热……外因方面主要是由于外受风邪或挟杂燥热之邪客于皮肤,内外合邪而发病,热壅血络则发红斑。”赵老明确指出了血热等证的成因,并在临床用药时有所侧重。赵老的辨证也明确指出了病因病机,例如,“湿热内蕴,郁久化火,而为白疕”“心肝热盛,兼感风邪而致血热型白疕”等。
    由此,我重新对银屑病的中医辨证施治进行了思考。为了便于临床应用,方便其他医者能更准确地拟定治法、方药,笔者提出一套新的辨证治疗体系,简单介绍于下,以供同道参考、讨论。
    血热证:风热蕴毒入血(常见于儿童或青少年患者,发病前常有扁桃体肿大。治法:清热解毒、凉血活血。方药:翘根犀角地黄汤);积热入血(患者嗜食辛辣,舌红苔黄,脉滑数。治法:清热凉血。方药:犀角地黄汤,或加大黄、栀子等);肝经郁热入血(患者发病前有心理压力增大或紧张史,心烦易怒,口苦,舌尖边红,脉弦数。皮损多分布于躯干两侧和四肢外侧,常伴有不同程度的瘙痒。治法:疏肝解郁、清热凉血。方药:丹栀逍遥散和犀角地黄汤);湿热内蕴,热入血分(患者嗜食肥甘厚味,口苦,舌红,苔黄厚腻,脉滑数。治法:除湿清热、凉血活血。方药:犀角地黄汤加栀子、土茯苓、厚朴)。
    血燥证:热耗阴血(患者皮损相对稳定,口干不欲饮,红斑暗淡,鳞屑较少,舌淡红或稍红,苔薄白少津,脉细或细数。此证常由血热证演变而来。治法:清热凉血、养阴润燥。方药:清营汤加减);血虚逢热化燥(患者素体血虚,少寐多梦,皮损淡红,鳞屑薄少。舌质淡红或淡白,苔薄白,脉细弱。治法:养血清热。方药:当归饮子汤加减);气血两虚,瘀热留滞(患者面黄不华,头晕乏力,少寐多梦,皮损暗红或红,舌淡或淡红,苔薄白,脉细弱。治法:益气养血、凉血清热。方药:圣愈汤加栀子、紫草等)。
    血瘀证:血热日久而瘀(患者病程已久,皮损暗红、肥厚,多为斑块。舌暗红或有瘀斑,脉沉或涩。此证常由血热证演变而来。治法:凉血活血、化瘀通络。方药:凉血五根汤加鸡血藤、蜈蚣等);阴血亏虚,瘀热留滞(患者形体瘦弱,口干目涩,腰膝酸软,心烦少寐,皮损暗红,舌暗红或有瘀斑,苔薄少,脉细或细数。治法:滋阴养血、清热化瘀。方药:生地黄、墨旱莲、侧柏叶、玄参、牡丹皮、赤芍药、栀子、甘草等)。
    外寒内热(寒包火)证:证见鳞屑性红斑,皮损多于秋冬发作、加重,夏季减轻或消退,热水浴后皮损减轻,舌红,苔黄或白,脉紧或脉无虚象。治法:辛温解表、清热凉血。方药:麻防犀角地黄汤(犀角地黄汤加麻黄、防风)。
    阳虚外寒证:证见畏寒怕冷,手足不温,皮损暗红或淡红,服用寒凉药则腹痛便溏。舌淡白,苔薄白,脉沉弱。治法:温阳解表,凉血清热。方药:麻黄附子细辛汤加栀子、凌霄花等。
    上述辨证治疗体系彰显的是审证求因思想,思路清晰,理法、方药对仗,令人一目了然。笔者应用该体系辨证治疗银屑病,客观、实用,符合银屑病常见的发病机制,不仅提高了临床疗效,而且可操作性强,易于推广。这也是最新的银屑病证治体系。
(作者供职于河南省中医院)
(http://www.yywsb.com)
编辑:彭丽华