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中医临床路径 看上去很美
来源:大易网作者:大易网 阅读:5756次
□吴宽裕
    某种疾病如何检查、该用什么药、多久应该出院等,针对某疾病定出的一整套规范化程序,从而实现“同病同治”的中医临床路径推行得如何?临床医生怎么看呢?
设计初衷无可非议
    近年来,各地中医药管理部门为了规范中医医院诊疗行为,推广了一种标准化诊疗方法——中医临床路径。它源自西方国家,目的是缩短平均住院日,合理支付医疗费用,按病种设计最佳的医疗和护理方案。这样既可以规范常规的诊疗操作过程,减少那些不必要、不合理或不规范的诊疗行为,增强诊疗活动的计划性,又可以规定诊疗行为应完成的时间。
    乍一看,临床路径似乎符合目前不断提倡的高效率、高品质、低费用、好服务的医疗服务要求。这是由于临床路径可以提供标准化的诊疗过程,犹如工厂流水线一样,并对其实行持续监测和定期评价,达到医院对医疗服务质量的控制和持续改进的目的;既能够有效地降低医疗成本,又能够比较高效地运用拥有的医疗资源;对医院提高医护质量,降低医疗费用,缩短住院天数,减少医疗纠纷,提高医院品牌与核心竞争力,具有很好的意义。
患者不按路径得病
    真的能取得上面这样的效果吗?其实不然。在临床实际中,存在着许多问题。尤其是基层中医医院的医务人员,普遍感觉没有设计者想象得那么好。笔者由于工作关系,经常下基层,并且参加了一些中医工作的检查,发现了不少问题。比如,本次患者入院为路径病种,但发病前就有其他基础疾病,如常见的高血压病或者糖尿病。这类患者需要长期服药,不能突然停药,但降压药或降糖药并不完全符合路径表单,所以在实际操作中就有困难。又如原来已经进入路径的患者,按路径表单完成本科项目后,又出现或同时伴其他科疾病,则需要转科治疗,转科就影响了路径的完成。
    此外,经入院治疗后,中医的某些病种或病症常常发生变化。如果按中医临床路径来看,患者就不能有其他的变化,入院时是脾虚证,出路径时就不能是其他的证候。还有些病种并不是在入院时马上就能确诊,待检查结果几天后出来才能确诊。在这样的情况下,患者修正诊断或者明确诊断进入路径的时间就难以明确。
刻意强求一致不可取
    当前,三级医院患者的病种往往比较复杂,很少以单病种治疗患者。很多临床医生认为,临床路径是一种有限的、个别化的治疗方案,也可能是某一些专家的经验,治疗方案相对比较僵化,若要完善实施,尚需相当长时间的认可、磨合和适应。因为它既限制了医务人员的中医临床思维,又影响了医者诊疗自主权和创新能力的发挥。对于费用降低和控制的具体环节和原因也缺乏可靠分析,对于制定和完成路径以及处理路径变异带来的有关问题也没有足够的分析研究。
    中医临床路径设计目标不明确,不具有可操作性,有的医院干脆自行设计临床路径,造成实施过程中大打折扣。如有的医院为了减少药占比,就增加了多项其他服务内容,使得单病种医疗费用反而增加。特别要提出的是,来中医医院的大部分患者都是要寻求中医药治疗的,中医治疗的特色本身就是要辨证论治,因人而异,进行个性化的治疗。更有中医药学术争鸣的特点,各家学说,南北流派,岂可以中医临床路径将其“统一”?特别是一些名老中医药专家的中医诊疗思想颇有见地,但许多疾病的诊断和治疗仍然处于不断探索和研究之中,没有最好,只有更好。因此,笔者认为,中医临床路径的推行应该循序渐进,以符合临床实际为前提,对于可以进入路径的给予进入,进入后不具可操作性的要及时退出,不可一刀切,不能刻意地强求一致而简单、机械、僵化地推行中医临床路径管理。
(作者供职于福建中医药大学附属第二人民医院)
(http://www.yywsb.com)
编辑:彭丽华