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太阳病小青龙汤证
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太阳病小青龙汤证

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

《伤寒论》原文︰伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

水散为气,气可复凝为水。心下不曰停水,而曰有水气,此乃饮水所化之留饮,形虽似水而有粘滞之性,又与外感互相胶漆,是以有以下种种诸病也。干呕者水气粘滞于胃口也,发热者水气变为寒饮,迫心肺之阳外越也,咳者水气浸入肺中也,渴者水气不能化津液上潮也,利者水气溜入大肠作泻也,噎者水气变为寒痰梗塞咽喉也,小便不利少腹满者,水气凝结膨胀于下焦也,喘者肺中分支细管皆为水气所弥漫也。

【小青龙汤原方】麻黄三两去节,桂枝三两去皮,芍药三两,五味子半升,干姜三两切,甘草三两炙,细辛三两,半夏半升汤洗。

上八味,以水一斗先煮麻黄,减二升去上沫,纳诸药煮取三升,去滓温服一升。若微利者,去麻黄,加荛花如鸡子大熬(炒也),令赤色;若渴者,去半夏加栝蒌根三两;若噎者,去麻黄加附子一枚炮;若小便不利少腹满者,去麻黄加茯苓四两;若喘者去麻黄加杏仁半升。

按︰荛花近时无用者,《医宗金鉴》注,谓系芫花之类,攻水之力甚峻,用五分可令人下数十次,当以茯苓代之。又噎字,注疏家多以呃逆解之,字典中原有此讲法,然观其去麻黄加附子,似按寒痰凝结梗塞咽喉解法,方与所加之药相宜。

【后世所用小青龙汤分量】麻黄二钱,桂枝尖二钱,芍药三钱,五味子钱半,干姜一钱,甘草钱半,细辛一钱,半夏二钱,煎一盅作一次服。小青龙汤所兼主诸病,喘居其末,而后世治外感痰喘者,实以小青龙汤为主方,是小青龙汤为外感中治痰饮之剂,实为理肺之剂也。肺主呼吸,其呼吸之机关在于肺叶之辟,其辟之机自如,喘病自愈。是以陈修园谓︰小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药,盖五味子以司肺之,干姜以司肺之辟,细辛以发动其辟活泼之机,故小青龙汤中诸药皆可加减,独此三味不可加减。

按︰陈氏此论甚当,至其谓细辛能发动辟活泼之灵机,此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药,故伤寒少阴证多用之,然其性实能引足少阴与手少阴相交,是以少阴伤寒,心肾不交而烦躁者宜用之,又能引诸药之力上达于脑,是以阴寒头疼者必用之,且其含有龙脑气味,能透发神经使之灵活,自能发动肺叶辟之机使灵活也。

邹润安谓︰凡风气寒气,依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者,并能曳而出之,使相离而不相附,审斯则小青龙汤中之用细辛,亦所以除水气中之风寒也。仲景之方,用五味即用干姜,诚以外感之证皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸敛之力甚大,能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽,惟济之以干姜至辛之味,则无碍。诚以五行之理,辛能胜酸,《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验,则另有心得,盖五味之皮虽酸,其仁则含有辛味,以仁之辛济皮之酸,自不至因过酸生弊,是以愚治劳嗽,恒将五味捣碎入煎,少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效,不必定佐以干姜也。

特是医家治外感痰喘喜用麻黄,而以小青龙汤治外感之喘,转去麻黄加杏仁,恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者,以为既减去麻黄,将恃何者以治外感之喘乎?不知《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆,吐吸,是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感,亦恒兼因元气虚损不能固摄,麻黄虽能定喘,其得力处在于泻肺,恐于元气素虚者不宜,是以不取麻黄之泻肺,但取桂枝之降肺,更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐,是以能稳重建功也。

愚初为人诊病时,亦不知用也。犹忆岁在乙酉,邻村李××,三十余,得外感痰喘证,求为

延医。其人体丰,素有痰饮,偶因感冒风寒,遂致喘促不休,表里俱无大热,而精神不振,略一合目即昏昏如睡,胸膈又似满闷,不能饮食,舌苔白腻,其脉滑而濡,至数如常。投以散风清火利痰之剂,数次无效。继延他医数人延医,皆无效。迁延日久,势渐危险,复商治于愚。愚谂一老医皮××,年近八旬,隐居渤海之滨,为之介绍延至。诊视毕,曰︰“此易治,小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方,加杏仁三钱,仍用麻黄一钱。一剂喘定。继用苓桂术甘东加天冬、浓朴,服两剂全愈。

愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到,遂广阅《伤寒论》诸家注疏,至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处,不觉狂喜起舞,因叹曰︰“使愚早见此名论,何至不知用小青龙汤也。”从此以后,凡遇外感喘证可治以小青龙汤者,莫不投以小青龙汤。而临证细心品验,知外感痰喘之挟热者,其肺必胀,当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏,且必重加生石膏方效。迨至癸巳,李××又患外感痰喘,复求愚为延医,其证脉大略如前,而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄,加杏仁三钱,为其有热又加生石膏一两。服后,其喘立止。药力歇后,而喘仍如故。连服两剂皆然。此时皮姓老医已没,无人可以质正,愚方竭力筹思,将为变通其方,其岳家沧州为送医至,愚即告退。后经医数人,皆延自远方,服药月余,竟至不起。愚因反复研究,此证非不可治,特用药未能吻合,是以服药终不见效。徐灵胎谓︰“龙骨之性,敛正气而不敛邪气”,故《伤寒论》方中,仲景于邪气未尽者,亦用之。外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者,正气之不敛也。遂预拟一方,用龙骨、牡蛎(皆不)各一两以敛正气,苏子、清半夏各五钱以降气利痰,名之曰从龙汤,谓可用于小青龙汤之后。

平均小青龙汤之药性,当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,亦必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能奏效。盖如此多用石膏,不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄,若遇脉之实者,仍宜用麻黄一钱,试举一案以征明之。

堂姊丈褚××,体丰气虚,素多痰饮,薄受外感,即大喘不止,医治无效,旬日喘始愈,偶与愚言及,若甚恐惧。愚曰︰此甚易治,顾用药何如耳。《金匮》小青龙加石膏汤,为治外感痰喘之神方,辅以拙拟从龙汤,则其功愈显,若后再喘时,先服小青龙东加石膏,若一剂喘定,继服从龙汤一两剂,其喘必不反复。若一剂喘未定,小青龙加石膏汤可服至两三剂,若犹未全愈,继服从龙汤一两剂必能全愈。若服小青龙加石膏汤,喘止旋又反复,再服不效者,继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之,褚××甚欣喜如获异珍。后用小青龙汤时,畏石膏不敢多加,虽效实无捷效,偶因外感较重喘剧,连服小青龙两剂,每剂加生石膏三钱,喘不止而转增烦躁。急迎为诊视,其脉浮沉皆有力,遂即原方加生石膏一两,煎汤服后其喘立止,烦躁亦愈,继又服从龙汤两剂以善其后。

按︰小青龙汤以驱邪为主,从龙汤以敛正为主。至敛正之药,惟重用龙骨、牡蛎,以其但敛正气而不敛邪气也(观《伤寒论》中仲景用龙骨牡蛎之方可知)。又加半夏、牛蒡以利痰,苏子以降气,芍药清热兼利小便,以为余邪之出路,故先服小青龙汤病减去十之八九,即可急服从龙汤以收十全之功也。寒温中,皆有痰喘之证,其剧者甚为危险。医者自出私智治之,皆不能效,惟治以小青龙汤,或治以小青龙加石膏汤,则可随手奏效。然寒温之证,兼喘者甚多,而有有痰无痰,与虚实轻重之分,又不必定用小青龙汤也。今即愚所经验者,缕析条分,胪列于下,以备治外感作喘者之采用。

1.气逆迫促,喘且呻,或兼肩息者,宜小青龙汤减麻黄之半,加杏仁。热者加生石膏。

2.喘状如前,而脉象无力者,宜小青龙汤去麻黄,加杏仁,再加人参、生石膏。若其脉虚而兼数者,宜再加知母。

3.喘不至呻,亦不肩息,唯吸难呼易,苦上气,其脉虚而无力或兼数者,宜拙拟滋阴清燥汤。

4.喘不甚剧,呼吸无声,其脉实而至数不数者,宜小青龙汤原方加生石膏。若脉数者,宜减麻黄之半,加生石膏、知母。

5.喘不甚剧,脉洪滑而浮,舌苔白浓,胸中烦热者,宜拙拟寒解汤。服后自然汗出,其喘即愈。

6.喘不甚剧,脉象滑实,舌苔白浓,或微兼黄者,宜白虎汤少加薄荷叶。

7.喘而发热,脉象洪滑而实,舌苔白或兼黄者,宜白虎东加栝蒌仁。

8.喘而发热,其脉象确有实热,至数兼数,重按无力者,宜白虎加人参,再加川贝、苏子。若虚甚者,宜以生山药代粳米。

9.喘而结胸者,宜酌其轻重,用《伤寒论》中诸陷胸汤、丸,或拙拟荡胸汤以开其结,其喘自愈。

10.喘而烦躁,胸中满闷,不至结胸者,宜越婢加半夏汤,再加栝蒌仁。若在暑热之时,宜以薄荷叶代方中麻黄。

至于麻黄汤证恒兼有微喘者,服麻黄汤原方即愈。业医者大抵皆知,似无庸愚之赘言。然服药后喘虽能愈,不能必其不传阳明。惟于方中加知母数钱,则喘愈而病亦必愈。若遇脉象虚者,用小青龙汤及从龙汤时,皆宜加参,又宜酌加天冬,以调解参性之热,然如此佐以人参、天冬,仍有不足恃之时。曾治一人年近六旬,痰喘甚剧,脉则浮弱不堪重按,其心中则颇觉烦躁,投以小青龙汤去麻黄加杏仁,又加生石膏一两,野台参四钱,天冬六钱,俾煎汤一次服下,然仍恐其脉虚不能胜药,预购生杭萸肉(药局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑,其酸敛之性大减,殊非所宜)三两,以备不时之需


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编辑:张光辉