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辨证治疗慢性肺心病
来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:11211次
□王立忠
    慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病),是一种因慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病引起的心脏病。该病多因咳喘等肺系疾病迁延不愈,渐渐导致肺、心、脾、肾等脏器功能失调,出现气喘、心悸、水肿、腹胀、唇青舌紫等表现。笔者认为慢性肺心病是一种非常复杂的危重证候。中医学虽然没有慢性肺心病这一说法,但是历史文献对该病记载颇详细,大致属于中医咳喘、心悸、痰饮、水肿等范畴。
发病病因、病机
    慢性肺心病多发于寒冷地区,常发于秋季、冬季。由于该病发病缓慢,病程较长,多有慢性支气管炎、肺气肿等不可逆转的发病过程,且多为老年、久病体弱患者,所以临床表现以本虚为主,或本虚标实。该病以虚中夹实、痰邪壅肺为特点,或夹瘀。该病迁延日久不愈,多伤及脾肾之阳,易造成下焦脾肾虚寒与上焦心肺郁热相间的虚实寒热、错综复杂的危重证候。
    从疾病的先后传变来看,慢性肺心病由肺而起,逐渐波及到心,长期反复发作,进一步影响到肺、肾,后期则以心肾功能衰退为主要表现。具体来讲,肺主气,司呼吸,上通气道。咽喉开窍于鼻,外合皮毛。肺为五脏之华盖,又属娇脏,不耐寒热。因此,外邪侵袭人体,首先犯肺,导致肺失宣降,肺气逆乱,发为咳喘。咳喘既久,痰热内蕴,渐渐会肺气虚而气短、喘促。肺伤日久,必及于心。心与肺同居上焦,肺主气,朝百脉,辅心而行血脉。肺气虚、气滞,不能调节心血的运行,则心气虚衰,无力推动血脉,血流不畅,而导致血瘀,出现心悸、唇甲发绀、胁下痞块等血瘀之证候。心血不足,血不养心,则会加重瘀滞及水肿。肾主水而为水之上源。《景岳全书》记载:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所制而妄行。”水液代谢失调,溢于肌肤,则为水肿;水液停积,则为痰饮;水邪泛滥,则面浮肢肿;水饮上凌心肺,则心悸喘咳。肺失肃降也可导致肾阳不升,肾不纳气,则气喘加剧。
    综上所述,慢性肺心病虽曰肺心,实则以心血瘀阻、肾不主水、阳虚水泛为病机根本,故应着重从心肾论治。该病患者发病虽然以肾为主,但是肺、肝、脾等脏器多被涉及;痰饮、瘀血、气滞、气虚、阴虚、阳虚、寒象、热象常常夹杂在一起。只不过随着病情的变化,“急则治其标,缓则治其本”,中医多本着标本兼顾、综合治疗的原则,以达到提高疗效的目的。基于上述思路,笔者结合多年来治疗慢性肺心病的经验,略述如下。
分型辨治
风寒犯肺,痰饮内停
    症状:恶寒无汗,咳嗽,痰白清稀,或痰中带泡沫,口不渴,时而咳喘,甚则喘不得卧,舌淡,苔滑,脉浮紧或滑。
    治法:宣肺散邪,祛痰平喘。
    方药:小青龙汤加减(《伤寒论》)。
    麻黄8克,白芍药12克,干姜10克,细辛5克,法半夏12克,桂枝10克,五味子10克,甘草10克。方中酌加丹参20克,枳壳10克,地龙12克。若患者喘甚,加炒苏子12克,炒莱菔子12克;咳甚者加炙紫菀12克,炙冬花12克;痰多者加炒白芥子10克,海浮石10克;发热者加板蓝根15克,生石膏30克。方药疗效显著。
心肾阳虚,痰饮阻滞
    症状:气短咳喘,不能平卧,吐泡沫痰,轻度浮肿,四肢厥冷,畏寒,舌苔白,脉沉细。
    治法:温肾散寒,健脾利水。
    方药:真武汤加减(《伤寒论》)。
    熟附子、白术、生姜、白芍药各10克,茯苓15克。可在方中酌加丹参15克,党参12克等益气活血之品。
上实下虚,痰浊中阻
    症状:咳喘不能平卧,胃脘痞满,口苦口干,颜面及眼睑浮肿较重,头部时有汗出,手足厥冷,舌苔黄腻,脉弦滑。
    治法:化痰降逆温肾。
    方药:苏子降气汤加减(《和剂局方》)。
    苏子、前胡、法半夏、厚朴、当归各10克,陈皮、甘草各6克,肉桂3克,生姜2片。若咳喘气逆不能平卧者,加沉香温肾纳气;痰多者加白芥子10克,桑皮10克,以增强祛痰、泻肺平喘、行水消肿之效。
脾肾阳虚
    症状:腰膝酸软,痰饮咳喘,肢体畏寒,少腹拘急,小便不利,舌淡白,脉虚弱。
    治法:温补脾肾,纳气平喘。
    方药:金匮肾气丸加减(《金匮要略》)。
    熟地黄、山药、山萸肉各12克,泽泻、牡丹皮、茯苓各10克,肉桂5克,熟附子9克。酌加菟丝子20克,胡桃肉12克,以补肾纳气定喘;紫河车粉6克,以补气益肺、定喘止嗽。
痰饮不化,气阴两虚,气滞血瘀
    症状:咳嗽胸闷,心悸气短,不得平卧,全身浮肿,时而胸胁窜痛,舌淡白胖大,口唇紫暗,脉弦滑。
    治法:益气养阴温阳以固本,理气化痰祛瘀以治其标。
    方药:自拟益气养阴温肾固本汤。
    党参20克,麦门冬12克,五味子12克,熟附子15克(先煎30分钟),白术20克,茯苓15克,麻黄12克,生石膏30克,杏仁10克,地龙15克,炒葶苈子15克,桑白皮15克,生姜3片,甘草10克,大枣5枚。
    肺气上逆者可酌加苏子、莱菔子各15克,以降气止咳平喘;畏寒肢冷者,可酌加仙灵脾,以补肾祛痰平喘。
(作者供职于河南省中医院)
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编辑:彭丽华