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既要直捣巢穴 又要因势利导
来源:我的网站作者:我的网站 阅读:5237次
 
□周丽波
    “知己知彼,百战百胜”。临床用药也如领兵打仗,既要了解敌人的情况(病情),又要了解自己的特点(药用),才能百战百胜。仝小林老师治疗一个患者的疗法就充分体现了“用药如用兵”。
    张某,男,44岁,全身有鲜红色及深红色交杂分布的大片状丘疹(头面部除外),高热40摄氏度,通身大热,无汗,口干不欲饮,小便黄少,大便干,舌苔厚腻、微黄,脉滑小数。
    组方:羚羊角粉6克(冲服),牡丹皮30克,玄参30克,生地黄120克,赤芍药60克,紫草24克,茜草根30克,重楼30克,金银花60克,连翘60克,生石膏120克(先煎),白茅根60克,芦根60克,淡竹叶12克,白鲜皮60克,地肤子30克。每剂均水煎3次,浓缩取汁300毫升,多次饮服。
    8月3日,患者从下午1时开始服药,至次日凌晨2时,周身汗出,发热稍退,皮疹颜色由深红色变为暗红色,已不觉痒。患者唯颜面肿胀,有黄色的黏液大量渗出;量体温38.6摄氏度。依上方又服用1剂,患者体温正常,皮疹逐渐消退,颜面肿胀减轻,黏液渗出停止。1周后,患者全身大量脱屑,药疹告愈。
    患者既往有尿毒肾衰病史。患者新患药疹之高热,既往又有尿毒肾衰史,颇为复杂。仔细辨别:患者全身鲜红,通身大热,无汗,烦躁,便干,证属气营两燔,营分为重;虽然发热十几天,高热40摄氏度,但是舌仍淡红、苔厚腻微黄,脉滑小数。原发病为长期的尿毒潴留,湿浊壅滞下焦。因此,患者舌质和舌苔的变化不明显。尿毒症作为原发病,其长期的病理损害,使患者形成较为特殊而又相对稳定的病理体质,加之病理产物的存在,因而表现出较为固定的舌质、舌苔、脉象、面色、体形等。这与无内伤基础的外感高热在表象上有所不同。临证时,我们需要综合分析,去伪存真。
    古代作战非常讲究阵法,布阵得法就能充分发挥军队的战斗力,克敌制胜。一个好的处方就是一个好的阵法,要有策略,有主攻的,有配合的;要像打仗部署兵力一样确定每味中药的药量,如同打仗该用多少兵力,必须仔细斟酌。这个患者的药疹之高热,是热在一经,始终不移,故可直捣巢穴、力挫热势。因势利导为祛邪第一要义,是给邪以出路。
    具体而言,直捣巢穴即凉血清热,重用生地黄、玄参之品。若要加大清营凉血的力度,重用水牛角、紫草之品;若直指营血,重用赤芍药、牡丹皮之品;若气营两燔,重用生石膏、芦根之品。
    患者有多年尿毒症病史。慢性病重症并发高热,高热为急为标,仍应遵循“治外感如将”的治法(大剂短程、力挫热势),切莫贻误战机。在气营两燔、热毒转重时,生石膏配大剂量生地黄均用至120克,气营两清,中病即止。
    因势利导即透邪外出,有3个途径:重用生石膏清内热;白茅根、淡竹叶引热下行从小便出;金银花、连翘使营分之热有外达之路,促其透出气分而解,此即“透热转气”之具体应用。又金银花、连翘、重楼力在解毒;白鲜皮、地肤子重在祛湿止痒。
    这个病例的透邪途径令人深思。蒲辅周先生认为:“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降失灵,诸窍闭滞。”蒲辅周先生强调,治法应以“透表宣肺,疏通里气而清小肠”和不使热邪内陷或郁闭为要点。细观此病案,患者服药后,热随汗出、从溲便下走之外,尚有湿毒上发一途。肾开窍于二阴及耳。晚期尿毒症患者,小便短少,温毒无法从小便排出,故上发于耳,从外耳道渗出大量的黄色黏液,波及整个颜面。临证遇此,实为罕见,但是湿毒有排泄之路,实为疾病向愈之佳兆。
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编辑:彭丽华