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慢性荨麻疹的辨证要点及施治(下)
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□刘爱民
(上接11月11日11版)
虚实夹杂,以虚为主
    慢性荨麻疹的病因病机十分复杂,可以概括为8个字:虚实互见,寒热错杂。辨证犹如看“万花筒”,医生既要具有扎实的中医基本功,还必须认真,努力从纷繁而杂乱无章的症状中找出主要矛盾,透过现象,看到本质。个别医生辨证不精,一见风团,即祛风清热,好像除此之外再无其他办法。如果病机如此单纯,那么慢性荨麻疹岂不等同于急性荨麻疹?笔者在临床上发现,慢性荨麻疹患者单纯风热、风寒比较少见,绝大多数人为虚实夹杂,最多见者是表虚兼有内热。表虚又以阳虚多于气虚,一部分为气阴两虚;内热则多属内有湿热或有瘀热、郁热。治疗慢性荨麻疹的关键是内外并调,补其不足,泻其有余,扶正祛邪,以平为期。
证候演变,先实后虚
    笔者通过多年的临床观察发现,大多数慢性荨麻疹患者的痊愈过程具有一定的的规律,即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。患者首次就诊时,多有两种证候:其一,肺卫不固兼有湿热证、血虚证等,舌质红或稍红,舌苔黄腻;治疗一段时间后,随着病情的减轻,舌质转为淡红或淡白。根据证候的转变,医生适时调整治法和方药后,患者的病情会进一步减轻,否则停滞不前,最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会,慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚,而其病起则仅表现出气虚或兼有湿热,通过补气而气恢复以及祛湿热后,阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是,临床治疗不能越过气虚、湿热而直接温阳,只能循序渐进,一步步使疾病缓解,直至完全治愈。其二,风湿热蕴肤证。这种证候有两种转归:一是通过治疗,祛除风湿热,疾病痊愈;二是通过治疗,祛除一部分风湿热,但是又出现卫气虚(肺卫不固)证,必须在疏风除湿清热的同时加用益气固表药。其证候变化之多端,实难一一详述,但是虚实夹杂逐渐转为纯虚(或先实后虚),是该病的一大特点或规律,值得进一步探讨。
要取信于患者
    前来笔者处就诊的慢性荨麻疹患者,绝大多数都已接受了西医治疗,对治疗信心不足,或认为不可能治愈,而只是来试一试。基于患者的这种心态,医生一定要用客观的解释来取得患者的信任。只有取得了患者的信任,治疗才能坚持下去,否则一切都无从谈起。对于一些病情较重的患者,笔者常采用中药、西药配合的方法治疗,不仅起效快,而且疗效好,能较好地稳住患者。具体做法是中药、西药同时应用,风团被控制后,逐渐减少西药用量至停止,中药仍然持续服用,直至疾病痊愈。疗程约为2个月至1年。如果医生不能取得患者的信任,患者往往会半途而废,导致治疗前功尽弃。在治疗过程中,医生要适时调整方药,在已经取得疗效的基础上鼓励患者。这些都是最终取得良好疗效的重要保证。
巩固疗效,治好病之关键
    笔者临床体会到,当经过较长时间的治疗后,患者风团完全消退且已经连续数天未再出现时,说明治疗取得了实质性的进展,与完全治愈只有一步之遥。此时,医生应注意巩固已有的疗效,勉励或告知患者要再坚持治疗1个多月,以免停药过早而导致疾病反复。笔者就有这方面的教训:有一位患者通过2个月的治疗,风团已多日未出,非常高兴,自认为已经痊愈,自行停药并未再复诊,还主动介绍其他患者前来笔者处治疗。可是好景不长,2个月后,这位患者病情反复,风团又起,无奈再次接受治疗,而且疗效较第一次慢。因此,基本治愈后,患者必须巩固治疗一段时间,以免复发而导致治疗难度增加和疗程延长。
病案举例
    乔某,男,79岁。患者全身出风团,瘙痒,反复发作1年,曾屡次服用抗组胺药,可临时控制,停药即发,迁延至今。现在,患者每日均有风团出现,寝食不安,舌偏淡,苔薄白,脉滑。根据舌象、病程、睡眠等,中医辨证为血虚风恋。治当养血祛风。方用荆防四物汤加味。药用荆芥10克,防风12克,当归15克,白芍药18克,熟地黄20克,川芎10克,白鲜皮30克,炙甘草9克,生姜3片,大枣5枚。服药半个月后,患者风团发作次数减少,偶尔服用1片抗组胺药。治疗1个月后,改用温阳益气、养血祛风法。药用制附子6克(先煎),桂枝9克,生黄芪15克,防风12克,荆芥9克,白芍药18克,当归15克,熟地黄20克,川芎9克,陈皮9克,白鲜皮30克,生姜3片,大枣6枚。水煎服。服用此方22剂后,患者完全停服西药,风团未再出现,仅偶尔有痒感。患者巩固治疗一段时间后,笔者遂将方中的生黄芪增为30克,制附子增为15克(先煎),去荆芥。患者又服用半个月,风团已1个多月未复发,后改服浓缩的桂附地黄丸和归脾丸,以巩固疗效。
    林某,女,45岁。患者全身出风团,瘙痒十几年。自2000年以来,患者全身出风团,剧痒,服用多种抗组胺药和激素等西药均不能完全控制,痛苦异常,迁延至今未愈。现在仍每日出大小不等的风团,夜晚尤甚,头晕,少寐,多梦,经前头痛,纳可。查体:全身可见小风团及抓痕,舌淡胖,苔淡黄薄,脉左弱,右稍弦。根据风团、舌象、脉象等,中医辨证为气血亏虚,风邪留恋,兼肝气不调。治当益气固表、养血祛风,佐以调肝。药用生黄芪15克,防风12克,炒白术10克,夜交藤20克,熟地黄20克,白芍药20克,川芎10克,刺蒺藜15克,柴胡9克,栀子10克,白鲜皮30克,地肤子20克,生姜3片,大枣5枚。水煎服。服用汤药的同时,患者还服用西替利嗪、地恒赛等半个月,仍不能完全控制风团。患者就在服用中药原方的同时,服用地恒赛、雷公藤多甙片、雷尼替丁、维生素C。半个月后,风团完全被控制。中药原方去栀子,继服。患者风团消退后未再出,将雷公藤多甙片、地恒赛等药先后逐渐停服,风团由偶尔有渐渐转为完全不出。风团近2个月未出时,又于原方中去刺蒺藜、柴胡,加桂枝9克,患者继服10剂后停药。
    笔者通过多年的临床观察发现,中医辨证治疗慢性荨麻疹具有疗效好、无副作用等特点,而且还能调节全身,同时治愈或减轻患者其他疾病或不适(异病同治),一石多鸟。这也正是中医整体调节的优势所在。
(作者供职于河南省中医院)
(http://www.yywsb.com)
编辑:彭丽华