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开窍辨凉温
来源:大易网作者:大易网 阅读:5403次
 
□朱 光
    中医学的开窍法往往有所特指,即开心窍或脑窍。根据窍闭的寒、热属性,治疗有凉开、温开之别。至于瘀血内停,阻闭清窍,治当活血化瘀、醒神开窍。窍闭重症还可用针刺法,以救危急。
窍的生理特性
    在中医学中,窍的种类颇多,概括起来,可有以下几项:一是孔窍,包括七窍、九窍、汗窍(又名鬼门、汗孔、玄府、气门)、津窍、精窍等。二是心窍。古人认为,心有窍,能思考。人的神志清楚、思维敏捷取决于心窍的开启。如元代耶律楚材的“积年不啜建溪茶,心窍黄尘塞五车”,与清代李渔的“一朝被鬼迷心窍,神情三日犹昏耗”的诗句,其中的心窍均指此意。三是脑窍。李时珍提出“脑为元神之府”,认为脑为精神活动之所在;汪昂也明确指出“人之记性,皆在脑中”。因此,后人又有了关于脑窍的表述。关于心藏之神与脑之元神,张锡纯做了详细的解释:“脑中为元神,心中为识神。元神者,藏于脑,无思无虑,自然虚灵也。识神者,发于心,有思有虑,灵而不虚也。”虽然看似明晰,但是实际上仍难以界定二者。此外,窍还有清浊之分,居于上部者谓之清窍,居于下部者谓之浊窍。
    综上所述,笔者认为,人体之窍可分为两类:一类为生理之窍,如七窍或九窍,与外界相通;另一类为精神之窍,如心窍、脑窍,是人体对外界环境做出反应的途径,也主导着脏腑功能的发挥,因而具有双重属性。然而无论窍属于何类、居于何处,都具有两个特点:一是均由脏腑主司以发挥相应功能。七窍或九窍与五脏相连,能反映五脏的生理状态与病理变化,故又称之为苗窍。《灵枢·脉度》记载:“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和,则七窍不通。”《素问·金匮真言论》记载:“肾开窍于二阴。”心藏神,主导着人的精神、意识与思维活动。神清需要依赖血养。头为“清阳之府”“精明之府”。头内有脑,“脑为髓之海”(《灵枢·海论》),而“肾生骨髓”(《素问·阴阳应象大论》)。因此,头脑清醒、灵敏有赖于清阳的聚集及髓海的满盈。二是均应保持畅通的状态。七窍或九窍的畅通对人体的重要性自不待言;心窍或脑窍的畅通更为重要,决定着神志的清醒甚至生命的消亡。
开窍之法
    窍之病变,主要表现为闭塞不通的状态。而开窍之法显然适用于邪实窍闭之证。生理之窍闭,可见鼻塞、小便不畅、大便秘结、无汗等症状。因此,通鼻、利尿、通便、发汗等均为开窍之法。在临床上,中医学的开窍法则往往有所特指,即开心窍或脑窍(清窍),如开窍醒神、开窍醒脑等。
    邪实致窍闭者,常见火热、痰瘀等因素。火性炎上,火热通于心。因此,易于内陷扰心,闭阻心窍,而由于心外有包络,护卫心脏,故实为热入心包,此正如《灵枢·邪客》所言:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”痰之于身,可随气机升降而无处不到,痰浊或痰热上逆则可蒙蔽清窍。外伤或久病均可致瘀,瘀于心脑也可阻痹清窍。上述病理因素在闭阻清窍时有轻重之分,轻者可见头痛、眩晕、反应迟钝症状;重者则可见神失其主,昏不知人,此乃所谓窍闭神昏。
    根据窍闭的寒、热属性,又可分为热闭与寒闭。因此,治疗窍闭又有凉开、温开之别。
    若神昏而伴见高热、谵语、面赤、烦躁不安,或抽搐、唇干舌燥、苔黄、脉数者,为热闭,可见于温热病、中风之阳闭等病症,此当凉开,清热开窍,可根据患者的病情选用“凉开三宝”(安宫牛黄丸可清热解毒,适用于热盛之证;至宝丹可开窍醒神,化浊辟秽,适用于痰浊偏盛、神昏较重之证;紫雪丹可熄风止痉,适用于热闭神昏而有痉厥之证)。若小儿高热惊厥,神昏抽搐,此为急惊风,可针刺以迅速止痉,继而清心开窍,平肝熄风,方选羚羊钩藤汤。若中风患者有神昏谵语、气粗、身热烦躁、舌红苔黄、脉弦滑数症状,治当清热化痰开窍,可先灌服鲜竹沥,继用安宫牛黄丸等。若患者猝然不省人事,口吐涎沫,二目天吊,四肢抽搐,叫喊作声,呈发作性,此为痫病,由风痰闭阻脑窍而致,治当涤痰熄风、开窍定痫,方用定痫丸。
    若神昏伴见面青、身凉或四肢厥冷、苔白、脉沉迟者,为寒闭,可见于中风之阴闭、真心痛等疾病,治当温开,选用苏合香丸和涤痰汤。若患者精神抑郁、表情淡漠、沉默寡言、秽洁不分、舌质淡苔白腻、脉弦滑,此为癫证,由痰气郁结、清窍被蒙所致,治当理气开郁、化痰开窍,方用顺气导痰汤以及郁金、石菖蒲等。
    至于瘀血内停,阻痹清窍,治当活血化瘀、开窍。医者可根据患者的病情选用通窍活血汤、苏合香丸等。
    开窍药如麝香、冰片、苏合香、石菖蒲等,多有辛香走窜之性,以开启、透达窍之闭阻。该类药若入汤剂的话,其有效成分易挥发,因此每入丸、散剂用鼻饲或灌服。张仲景在《金匮要略》中就有“以薤捣汁灌鼻中”及“吹皂荚末鼻中”以救猝死的记载。开窍药多耗散正气,只宜短时间内服用。
(作者供职于河南中医学院)
(http://www.yywsb.com)
编辑:彭丽华