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二、暑温与湿温
2010/10/21 8:50:47 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:10157次
 

暑温与湿温的证候特征

暑温与湿温均属温病范畴,又都是夏令季节的常见病。《温病条辨》:“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”自注:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”

从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会,吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间。而湿温的发病,亦多在长夏初秋(《素问?藏气法时论篇》:“脾主长夏”张注聪注:“长夏,六月也。”)云小暑与大暑,长夏初秋,实即夏历六月至七月间,已入伏天,正值一年最热气候。“天之热,地之湿,日之暑,三气交动,其合也,天之热气下,地之湿气上”(喻嘉言)人处溽暑蒸腾之中,(《礼记》“土润溽暑,溽,湿也”)三气杂受,伤于炎暑,则罹暑温,而常夹湿;感于溽暑,则患湿温,而易化热,诚如吴鞠通说:“不得言温而遗暑,言暑而遗湿。”但二者的证候及治法迥不相侔。

温病条辨》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清,偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

由于暑温与湿温,发病同在夏季,又均属温邪致病,其卫气营血的病程传变未能例外。然而,暑为阳邪,湿为阴邪,一是温与暑合,一是温与湿合,而暑必挟湿,湿易化燥。因此,临床证治同中有异,异中有同,必须纵横相参,辨同析异,审因论治,才能获得良效。

 

1.暑温的病因与辨治

暑温的致病因素是夏伤于暑,古代称“伤暑”或“中?”。《金匮要略?痉湿?病脉证并治》:“太阳中热者,?是也。其人汗出恶寒,身热而渴者,白虎加人参汤主之。”吴鞠通着《温病条辨》始创立暑温的病名。

由于“暑乃夏月之炎暑,盛热之气火”(朱丹溪),暑热之邪,传变甚急,且易伤气,往往从手太阴气分迅即转入阳明气分。《温病条辨》对此明确指出:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加人参汤主之。”

凡病温者,始于上焦,虽暑热亦必先犯手太阴,因其热变最速,发病几天,便自卫袭气,而出现面赤,口渴,汗多,脉洪大等阳明之证。故主以白虎汤,气虚脉芤则加人参。问题是鞠通未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执。”再考《温病条辨》:“太阴伏暑,舌白、口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗。加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法。脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。”次序井然,于焉领悟,暑温初起,手太阴证尚显著者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说:“夏暑发于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖,不足凭信。

此外,夏月乘凉涉水,阳气被表寒阻遏,形成暑邪挟寒湿的证候,临床亦非罕见,即张景岳所谓的阴暑。一般地说,暑温临床以高热为特征,初期偏温热者,发热口渴微汗,宜银翘散去牛蒡子,玄参,荆芥穗,加杏仁,石膏,黄芩方;挟寒湿者,发热恶寒无汁,宜新加香薷饮。然而暑温化热必侵阳明气分,则热势壮盛,汗出烦渴,宜白虎汤,脉芤甚加人参。如耗气伤津,口渴自汗,息高肢怠,脉虚无力,宜王氏清暑益气汤,方用西洋参,石斛,麦冬,黄连,竹叶,荷梗,知母,甘草,粳米,西瓜翠衣,以清暑热而益元气。如汗多喘渴欲脱,脉散大,宜生脉散;如暑热不戢,深入营血,热灼心神,风阳煽动,心烦不寐,神昏谵妄,手足抽搐,宜清营汤合安宫牛黄丸,酌加羚羊角,钩藤等;如邪热走窜,从肌肤外泄,发斑紫黑,宜化斑汤;如暑温深入厥阴,心主受遏,脉络凝淤,神迷默默,宜三甲散;如消烁肝肾阴液,筋脉失养,消渴麻痹,宜连梅汤。

 

2.湿温的病因与辨治

湿温的病名最早见于《难经》,它的致病因素为湿热合邪,《类证活人书》:“其人常伤湿,因而中暑,湿热相搏,则发湿温。”湿热入侵的途径多自口鼻,每由募原直走中道,如挟风寒亦可伤表,但终归于脾胃,因为湿性粘滞,热性氤氲,热寓湿中,湿困热外,两邪相合,侵扰膜原,弥温中道,故常淹缠难解,且湿热之病邪,不无偏性,虚实之体质,总有素禀,如湿重于热,而患者“中气虚”、“阳气衰”每转属太阴---脾;热重于湿,而患者“中气实”、“阳气旺”每转属阳明----胃。

湿温临床表现以身热不扬,午后转甚,四肢倦怠,胸脘痞闷,口渴不欲饮,舌白苔腻,脉濡缓为主症。

惟以湿为阴邪,自长夏以来,其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退。湿宜化,温宜清,湿与温合,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重,采用宣气化湿,清温泄热,兼佐淡渗分利等法,因势利导,缓缓图治,但无论湿偏重或温偏重,留恋气分,久必化热侵营入血,传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者,是湿邪挟热,弥漫三焦膜原,既难达表,亦遽难入里,故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个病程来说,这一阶段最长,或出现白pei,或引起战汗,症情十分复杂。湿热虽易化燥伤阴,然湿邪属阴,如其人中阳素虚者,亦可不从热化而从寒化,导致变证。实践体会,湿温临证,关键全在辨明湿热的偏胜,湿重于热的病机,责之太阴;热重于湿的病,责之阳明。凡湿热郁遏卫气,发热微恶风寒,头蒙身重,胸闷纳呆,舌白不渴,脉濡缓,宜三仁汤或藿朴夏苓汤加减。如邪入中焦气分,湿遏热伏,三焦升降失司,脘腹胀满,大便不爽或溏泄,身痛苔白,宜藿香正气散加减,如湿热两伤,脉缓身痛,渴不多饮,胸闷腹胀,呕吐溺赤,舌淡黄而腻,宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减;如湿热郁蒸,胸腹部发白pei,宜米仁竹叶散加减;如湿热痰浊蒸薰,清窍受蒙,神识似明若昧,宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解,化燥内传,则伤营血,营分的病变在手厥阴心包络,血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪,肝风内动,神昏谵语,四肢抽搐,舌红绛,宜清宫汤合牛黄丸或至宝丹。酌加羚羊角、生地、钩藤等。如热伤阴络,大便下血,色暗黑,宜犀角地黄汤加减;如下血过多,气虚欲脱,颜面苍白,汗出肢冷,脉象细微,宜先进独参汤,并配合救逆汤,桃花汤或黄土汤加减;如湿浊凝聚,甚或损人中阳;湿胜阳微,足太阴之气失运,阳气阻遏,自汗胸痞,肢清不温,脉濡细,舌苔白,宜三仁汤合半苓汤加减。

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编辑:张晓华