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案七、沈××,女,37岁,内科专家门诊,门诊号:83494
2010/10/25 16:51:55 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:11511次

初诊:1992年9月30日。节气:秋分后。

主诉:四肢发作性失去自我控制二周,伴语言障碍。

病史:患者十年前,生育后二十天许因饮食不节,引发菌痢腹泻,经留察治疗三天(静滴抗菌素,具体药物不详)症状缓解。回家后未遵医嘱自行停药,遂成慢性泄泻迁延不愈。三年后渐见月经稀发,形体渐丰,且喉中痰多、粘滞,频频欲咯。二年前突然出现右上肢无力,自主运动障碍,片刻自行缓解。自此后时有类似情况发生。曾在外院脑电图检查确诊为“癫痫”,服用苯妥英纳等多种药物未效,而发作渐趋频繁。近2周来每日发作1~2次, 发作时四肢失去自主控制,不能运动,伴语言障碍,偶有发作性晕厥,2~3分钟后自行缓解, 发作时神志尚清,惟不能与人言。一周前脑电图检查提示“阵发性慢波”。刻诊精神尚佳,对答切题,纳欠佳,大便日解2~3次,溏薄,喉中痰阻。15岁初潮,周期45~90天,经期4~5天,量少,色黯,痛经(-),1-0-1-1,内置节育环七年。

望、闻、切诊:形体肥胖,面色萎黄,苔薄,色白,质淡胖,边有齿痕及瘀点,脉弦滑。

辨证分析:患者因急性菌痢失治而转成慢性泄泻之症,日久耗伤脾气,运化失职,遂成生痰之源,痰浊日增,壅塞经脉,内阻冲任则月经愆期;痰脂积聚则形体丰肥;若湿痰一时上壅,蒙蔽神明,则四肢失控,语言障碍作矣。苔白腻,质淡胖,边有齿痕,脉滑,均为脾虚痰盛之象;舌见瘀点,脉弦,则示夹瘀夹风之征。

诊断:中医:癫痫(脾虚痰盛);西医:癫痫(局限性发作)

治则:健脾化痰,开窍定痫。

方药:自拟固本定痫汤出入

党参12g 制黄精10g 生南星6g 白附子6g 全蝎4g 炙远志 4g 石菖蒲10g 姜半夏10g 广陈皮6g 云茯苓10g 大川芎10g 羚羊角粉1.5g(吞) 杭白芍30g 甘草10g。7帖

医嘱:每日1帖2次煎服。嘱停服其他所有抗痫药物。

二诊:1992年10月7日。发作已见减少,1周来共发5次,症状亦较前轻减。舌脉同前。药已显效,治宗前法。上方去羚羊角,加淮山药10g。14帖

三诊:1992年10月21日。发作次数较前减少一倍,发病时间亦明显缩短,最少者仅几秒钟,大便日解1次,偶已成形。固守原方。每日1剂二服。30帖

四诊:1992年11月21日。发作次数再减,1月来仅作5次,面色转红润,大便基本正常,喉中痰少。昨日经水转,色较前略红,量亦稍增。苔薄,舌淡红,略胖,舌边齿痕见浅,瘀点见淡,脉仍弦滑。仍守方再进,嘱病人坚持服药勿停。60帖

五诊:1993年1月21日。病情稳定,情绪颇畅,遍身轻快,体重已减三公斤。二月来局限性痫症仅发作二次,最长时间半分钟。经水又转一次,量中色黯红,4-5天净。纳食颇健。苔薄白,质淡红略胖,边见少量瘀点,脉濡。治法守前,易丸药缓图之。香砂六君丸每日二次,每次6g,牵正散每日2次,每次1.5g,温开水送服。坚持服药半年。

1年后随访,未见病情反复,且经水已调,体重下降四公斤,大便正常。

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编辑:张晓华