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案十、王XX,男,52岁,内科专家门诊,门诊号:31475
2010/10/25 16:53:19 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:11508次

初诊:1991年12月8日。节气:小雪后。

主诉:心前区阵发性闷痛三天,伴心悸、汗出。

病史:患者自去年6月起常感心前区憋闷,8月始发生心前区刺痛时作,常在夜间发生,白天过度疲劳或饱食后亦易发作,每次持续约2~3分钟, 并向胸背部放射。服麝香保心丸或硝酸甘油片能缓解。今年1月曾在外院作心电图检查, 提示ST段压低,诊断为“冠心病”。曾予静脉注射复方丹参液、口服潘生丁、硝苯啶及中药,均未能完全控制症状,心痛之症仍时发时止。3天前渐感心前区满闷、疼痛感加剧,严重时心痛彻背如绞,向左侧上肢放射,伴心悸、气短汗出、四肢厥冷、烦燥失眠,服麝香保心丸或苏合香丸,心痛可暂缓。每日如此2~3次。 刻诊心胸部憋闷感、心悸、气短,动辄汗出。

望、闻、切诊:面色晦暗,口唇青紫,精神萎顿,对答切题,语声低微,四肢欠温。心率102次/分,律齐,心尖区第一心音减弱,闻及收缩晚期杂音Ⅲ级。苔薄白,舌质黯,脉沉细。心电图检查:ST段压低,T波倒置。

辨证分析:思虑劳心过度,损伤心气,气虚无以推运血液,心脉瘀阻不畅,心失所养,遂见心胸区憋闷感时作。日久累及心阳,温振鼓动失职,则致心痛胸闷诸症逐重。每因过劳再耗心气心阳,导致心脉痹阻不通,乃卒然而痛。心气心阳不足,不能温养脏腑肢体,固摄汗液,遂见心悸,气短汗出,四肢厥冷。面色晦暗,口唇青紫,舌质黯,均为瘀浊内阻之象。脉沉细乃气阳二故也。

诊断:中医:心痛(气虚阳衰,瘀浊内阻);西医:冠心病(心绞痛)

治则:益气化瘀,温阳通脉

方药:补阳还五汤合瓜蒌薤白白酒汤加减

黄芪120g 全当归10g 大川芎6g 炒赤芍6g 桃仁泥6g 杜红花4g 广地龙10g 全瓜蒌12g 薤白头6g 川桂枝10g 生山楂30g 炙甘草10g 2帖

医嘱:慎起居,适寒温,调情志,节饮食,禁烟酒。

二诊:1991年12月10日。药后心痛发作次数明显减少,心痛时间亦短,胸闷稍减,余症基本同前。苔薄白,质黯,脉沉细。药已对症,守方再进,以观动静。原方七剂。

三诊:1991年12月17日。心痛偶发,心悸、气短汗出、四肢逆冷之症减而未除,胸闷仍存,夜寐稍安,苔薄白,质黯淡,脉沉细。辨治宗前。

上方加淡附子6g 煅龙骨、煅牡蛎15g(各) 14帖

四诊:1992年1月3日。心痛一周未作,气短汗出,四肢逆冷亦平,稍感心悸,尚余轻度胸闷。心气已复,心阳得充,如日照当空,阴霾自散。冬令封藏,正可进补。

红参7g,西洋参4g,一日量,开水冲泡如啜茗状。天王补心丸6g一次,每日3次;丹参片6粒1次,每日3次。均温开水送服。连续服用3月。

 

(http://www.yywsb.com)
编辑:张晓华