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医案
2011/2/11 20:24:55 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:7678次

医案

谢氏遣方用药,虽有所宗,但不为前人之法所囿,多独具匠心。尝云:“治病者,要在法多而用专,能识其变,方能通其用,万不可执一端,以概其余。”谢氏虽兼通内、外、妇、儿诸科,而对温病之诊治与杂病之调理,尤为擅长。今选其部份医案如下,以见一斑。

 

一、湿温

案一、钱×,2月24日初诊。

发育之年,肝木渐旺,近又感受时邪,身热绵延月余,胸阻脘闷,咳呛泛恶,耳聋肢搐,兼之齿衄,舌苔灰腻而坚,脉来郁数不扬,肌肤燔灼;病属湿蒙于外,热伏于中,壅塞三焦肺胃气营之间,恐伤及正阴,熏蒸心包,有神昏痉厥之虞;亟拟开泄之法,以冀转捩。

炒香豆豉9g 川贝、象贝母(各)9g 嫩前胡4.5g 光杏仁9g 香青蒿9g 半夏4.5g 左金丸1.8g(杵包) 鲜佛手4.5g 方通草2.4g 嫩钩藤尖9g(后入) 淡竹茹9g

二诊:2月25日。两进开泄宣化之法,发热轻减,肌肤灼热、胸闷泛恶稍折,灰白腻苔转为灰黄,咳呛不多,耳聋肢搐未退,齿衄转为鼻衄,腰来软数,时作呓语,腹胀切之痛,大便不通;湿蕴热伏,不能外达,仍有逆传心包之虞;再从前法,参以清心润燥之品。

淡豆卷12g 茯苓、茯神(各)9g 香青蒿9g 嫩前胡4.5g 嫩钩藤尖(后入)9g 左金丸1.8g(杵包) 京赤芍4.5g 川枳壳6g 野蔷薇9g 瓜蒌皮9g 干茅根1.5g(先煎) 淡竹叶竹茹(各)6g

三诊:2月27日。迭投清宣泄化之品,齿、鼻之衄次第而愈,舌尖腻苔略化,舌根仍坚腻不退,晡热如故,热时仍觉脘闷懊nao,腹中胀,大便结,睡寐仍少,耳聪未复,脉来弦细而数,两尺沉取无力。三焦遏伏之湿热,以能泄化为上,若从少阳枢转而解,亦为中策;再拟和解通化。

柴胡(水炙)1.5g 香青蒿6g 嫩前胡4.5g 鲜橘皮3g 酒黄芩4.5g 陈佩兰梗4.5g 杏仁、蒌仁(各)9g 川枳壳4.5g 半贝丸9g(包) 左金丸1.2g(包) 黑山栀6g 赤苓9g 枇杷叶9g(水炙,包) 淡竹叶、竹茹(各)4.5g

四诊:3月2日。两进和解通化,昨兼按摩导引,大腑逐日见通,肠胃浊气得以下泄,晡时寒热亦罢,入暮酣睡逾恒,今日肤表几无热度,脘闷懊nao亦随之大减,舌尖渐现绛色,苔仍灰腻而浊;症情似可从清宣泄化一路得手,但正气已伤,乘机抚之;拟分清化浊为治。

半贝丸9g(包) 青蒿梗9g 黑山栀皮6g 建兰叶6g 生米仁12g 光杏仁9g 方通草2.4g 赤茯苓9g 生谷芽、生麦芽(各)12g(煎汤代水煎药) 瓜蒌皮9g 淡竹茹9g 枇杷叶9g(包)

五诊:3月4日。连日热退症平,今晨又复微见热度,脉濡软小数,舌苔边尖微红,中央及根部仍腻,上面微罩灰黑,惟黑色易退易生,大便又四日未行;此邪浊逗留于深幽之处者,未尽下达,遂致胃纳不开,慎防久延,又增变端;再拟通化涤肠之法,兼以宣肺之品。盖肺司出入,欲三焦之邪浊尽去,非得启此门钥,无以搜索如意也。

川厚朴花2.4g 青蒿梗6g 干芦根9g(去节) 黑山栀仁4.5g 杏仁、米仁(各)12g 川贝(炒黄)12g 生紫菀1.5g 川枳壳4.5g 瓜蒌皮9g 麻仁丸12g(杵包) 赤苓9g 枇杷叶9g(去皮,包) 生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎汤)。

六诊:3月5日。进通化涤肠之品,大便虽未得通,而浮垢腻苔已去其大半,仅余薄黄而微带灰色,体温已平,肌肤易汗,脘中微觉闷阻;邪浊尚未尽从下达,而正阴已伤;再于通润品中加入扶养,俾肠曲蕴邪廓除为尽。

米炒西洋参1.8g 佛手上黄皮2.4g(上二味另炖冲) 水炙黄芪皮2.4g 新会皮(炒)4.5g 川贝(炒黄)9g 熟米仁9g 杏仁、蒌仁(各)9g 麻仁丸9g(包) 方通草2.4g 赤茯苓9g 陈蒿梗9g 枇杷叶9g(炒香,包) 连须生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。

七诊:3月7日。扶养正阴,润滑通化大便,迭次排泄颇畅,昨晨仍微有寒热,入晡退清,舌质转化微红,根苔仅余薄白,脉左关微弦,两尺细软,眠寐因昼多则夜少;邪浊初化,阴阳失和,交纽失常;再拟清养和化,以靖余波。

料豆衣12g 半贝丸9g(包) 水炙桑叶4.5g 建兰叶尺许(剪断) 资生丸9g(包) 炒银花4.5g 野蔷薇花3g 水炙远志肉4.5g 橘白、橘络(各)4g 淡竹茹4.5g 茯苓、茯神(各)9g 枇杷叶9g(去毛,炒香,包) 生谷芽、熟谷芽(各)40g(煎汤代水煎药)。

八诊:3月8日。昨进清养和化法,今日热度未来,食欲渐启,脉来细数,舌苔微白,腹部动脉仍或跳动;郁遏之邪浊虽经反复搜剿而初有退机,惟脾阳不振,则余湿终易留滞,眠寐昼多夜少,阴阳未得交纽;再拟半夏秫米汤合枳术丸法,以运土和胃,调息阴阳。

半贝丸12g 北秫米9g(与前药同打,包) 甜白术2.4g 米炒枳壳1.5g 焦白芍4.5g 料豆衣9g 橘白、橘络(各)2.4g 水炙远志肉4.5g 建兰叶尺许 茯苓、茯神(各)9g 生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。

九诊:3月12日。迭进运土和胃,调息阴阳之剂,六脉已归平静,但细软少力,舌苔前半已化,后半亦薄,渐能纳稀粥,眠寐渐安,皮肤清凉,微汗溱溱;综论病况,邪浊已次第退清,惟病久瘦甚,欲其恢复,须藉胃纳充旺,运化精微渐资营养;此时万难骤补,防其阻碍消化也。

吉林人参须2.4g 料豆衣9g 焦白芍6g 炒枣仁9g 水炙远志肉4.5g 橘白、橘络(各)2.4g 春砂壳2.4g 饭蒸于术4.5g 夜交藤9g 炒泽泻4.5g 茯苓、茯神(各)9g 莲子芯9g 炒秫米9g 焦谷芽9g

按:本例病已月余,始就诊于谢氏。观其症状,已见神昏呓语、高热抽搐、鼻衄、齿衄等症,设胸无成竹,措施失当,殊有神昏痉厥之虞。谢氏即据咳呛、大便不通作为本证之纲领,故通大腑以资泄化邪浊,开肺气以资通利肠腑,化湿则芳香轻清而不伤阴,逐津则滋润和顺而不损正;继则邪浊化而现阴伤津亏之兆,乃药随证转而以养阴生津为法,然犹注意护脾胃,防滋腻,故用西洋参必以米炒,取川贝而舍斛、麦。最后诸症悉退,全见虚候,则扶正培元为要,故以参、术、陈、苓以培土健脾,泽泻、通草以分化余浊而瘳。综观全案,既无刚燥伤阴之弊,又少滋腻碍湿之嫌,把握有定,层次不乱。

 

二、感冒

案二、顾孩,12月6日。

伤风咳嗽,发热不退,肌表易汗,舌苔干白,脉数,指纹紫,小溲短少;治宜宣通肺气,疏解表邪。

净蝉衣1.5g 冬桑叶3g 嫩前胡4.5g 熟牛蒡子6g 象贝母9g 焦瓜蒌皮4.5g 块滑石9g 白蔻仁1.5g 方通草1.5g 生米仁9g 焦谷芽、焦麦芽(各)9g

案三、蔡××,12月19日。

感受时邪,咳嗽不畅,寒热不扬,胃呆胸闷,腰酸如折,舌苔灰腻;治以疏和肺胃,兼化浊邪。

淡豆豉12g 陈佩兰4.5g 陈青蒿4.5g 嫩前胡6g 光杏仁9g 象贝母9g 仙半夏4.5g 炒竹茹4.5g 左金丸9g(包) 陈佛手4.5g 桑寄生9g 西秦艽4.5g 川贝(炒黄)6g 白蔻壳1.8g

案四、刘××,12月1日。

感受时邪,伤风鼻塞,寒热不清,咽喉红痛,脘闷额热,不食不便,已经三日,苔薄腻,脉浮而郁;治宜疏和肺胃,宜解表邪。

大豆卷12g 熟牛蒡子9g 嫩前胡4.5g 薄荷叶3g 象贝母9g 广郁金4.5g 射干4.5g 瓜蒌皮4.5g 江枳壳4.5g 竹沥半夏6g 左金丸9g(包) 陈皮4.5g

按:伤风感冒,本属小候,疏风解表乃为大法,谢氏治此,虽本于疏解,但不忘化湿。而化湿之法,亦有多端,如顾案之用滑石、通草,以行水渗湿;蔡案之用佩兰、蔻壳,以芳香宣化;刘案之用陈、夏、枳壳,以理气燥湿;症情既有区别,用药岂能雷同。谢氏之用化湿法,应变殊多,上述三案,仅略举其例。

 

三、虚损

案五、胡××,6月10日。

年甫弱冠,胸脘迫窄,痰涎常滞,咳呛易作,舌苔粘腻不化,遗泄频仍,初有梦而后无梦,形体羸瘦,精神颓散;心肾久亏,君相之火不藏;肺有痰湿,未宜偏补,丸方缓调。此所谓益其虚而齐其实也。

大熟地150g 煅牡蛎150g 黑料豆12g 女贞子30g 粉丹皮45g 川黄柏45g 建泽泻60g(盐水炒) 车前子90g(盐水炒) 云茯苓60g 焦白术60g 菟丝子120g(盐水炒) 炒米仁150g 远志苗45g 川贝母45g 抱木茯神60g 湘莲子(连心)150g。

上药共为细末,以肥玉竹60g煎汤泛丸,如梧桐子大,每晚淡盐汤送下9g。

按:虚损久咳,梦遗滑泄,固当责之娇脏亏损与心肾不藏,然形体羸瘦,精神颓散,则又与后天之滋生有关。谢氏以丸剂缓图之,诚得治慢性病症之要法,方中参以苓、术、米仁、莲等健脾益气之品,尤为要妙,且诸品有补益之功而无温燥之弊,遣方用药,确有分寸。

 

四、肿胀

案六、赵××。

初诊:10月16日。童年感受湿邪,痰浊内阻,右手足肿胀掣痛,面部亦浮,二脉不匀;症势甚重,先与疏和经络,兼化痰浊。

清水豆卷12g 嫩白前4.5g 光杏仁9g 生米仁12g 广郁金4.5g 江枳壳4.5g 炒僵蚕9g 炙鸡内金4.5g 白蒺藜9g 赤小豆15g 陈皮4.5g 全当归4.5g

二诊:10月17日。进疏肺化痰之剂后,右手肿胀轻减,面浮亦减,右足仍酸,二脉微而较匀;体气素弱,得此重症,仍须防变;再从前法加味。

福橘络4.5g 嫩白前4.5g 光杏仁9g 生米仁12g 赤小豆15g 白蒺藜9g 炒竹茹4.5g 炒僵蚕9g 怀牛膝9g 广郁金4.5g 江枳壳4.5g 象贝母9g 旋覆花4.5g (包)

三诊:10月19日。再和经络,右足轻减,右手又酸,右体红疹透发,皮肤作痒;郁邪有外达之机;仍宜疏化。

嫩前胡4.5g 光杏仁9g 生米仁12g 炒僵蚕9g 福橘络4.5g 炒竹茹4.5g 赤小豆12g 广郁金4.5g 象贝母9g 炒莱菔荚4.5g 生谷芽、熟谷芽(各)9g

四诊:10月21日。面色萎黄不退,右手足酸痛肿胀均减;湿邪内阻,气血不充;再以丸方缓调之。

光杏仁36g 生米仁48g 白蒺藜36g 炒僵蚕36g 福橘络18g 广郁金18g 西秦艽18g 江枳壳12g 春砂仁末12g 怀牛膝24g 甜冬术24g 赤茯苓36g 全当归18g 象贝母36g。

上药研细末,糊丸,如梧桐子大,日服3次,每服6g,用淡盐汤送下。

按:本例初诊时病势甚重,先用疏络化痰轻灵之剂;面浮肢肿即见轻减,三诊时,疹透肤痒,邪湿得以外达,终以丸方调理而愈。尤可注意者,方中前用鸡内金、谷芽,后用冬术、茯苓等,于此可见谢氏在诊治中对脾胃之重视也。

 

五、月经不调

(1)衍经

案七、江×,12月1日。

经水过期未至,肝阳上升,头昏目眩,痰浊内阻,鼻酸舌腻,胸闷气滞食少,四肢无力;治宜化浊和中。

老苏梗4.5g 制香附4.5g 白蒺藜9g 嫩钩藤尖9g 盐半夏6g 左金丸0.9g(包) 姜竹茹4.5g 白蔻仁2.4g 龙胆草0.6g 海浮石9g 陈皮4.5g 煅石决明9g 代代花2.4g

案八、裘×。

阴虚血少,不能养肝,肝火上升,头昏心悸,胸闷食少,月事不调,大便艰结,舌中干黄,脉来弦数;先与调和肝胃。

料豆衣9g 杭白芍9g 左金丸1.5g(包) 炒川贝9g 橘白、橘络(各)3g 炒枳壳4.5g 嫩钩尖6g 绿萼梅3g 鲜柠檬9g

二诊:调和肝胃,腻苔略薄,头昏心跳,食少便坚未除;从前法加味。

料豆衣9g 焦白芍9g 左金丸1.5g(包) 江枳壳4.5g 炒川贝9g 橘白、橘络(各)3g 姜汁炒竹茹9g 绿萼梅3g 方通草3g 鲜柠檬9g

三诊:调和肝胃,已见效机,头昏心跳诸恙均减,经水来临,血瘀并见;阴虚血亏之质,须防肝强肆虐,冲任不调;治以柔养为法。

当归身9g 杭白芍9g 料豆衣9g 醋炒柴胡2.4g 栀子仁9g 牡丹皮6g 广郁金4.5g 香附末6g 炒白术6g

(2)经期超前

案九、周×,10月27日。

素体虚弱,肝木偏亢,经期超前,色淡不鲜,头目眩晕,肢节酸楚,舌苔黄腻,口和不渴,脉来弦滑;宜疏肝以化浊邪。

台参须1.5g 黄芪皮4.5g 广郁金4.5g 白蒺藜9g 嫩钩藤尖9g 陈皮4.5g 炒竹茹4.5g 炙苏子4.5g 丝瓜络4.5g 福橘络1.5g 夏枯草4.5g。

按:谢氏治妇女经水淋漓、经期紊乱等症,颇为应手。综观其调经诸方,无不着重于肝。如江案之用龙胆泻肝,周案之用夏枯草等以平肝;尤以裘氏案例,初复诊均以平肝、疏肝为法,而不亟亟于行血调经,药后肝阳得平而气机得舒,血脉自和,经水自通,终以加味逍遥散调理而收全功。方药似属平凡,其理法颇精。

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编辑:代伟丽