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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七
2010/11/22 21:52:34 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:7165次

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

问曰∶热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰∶或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰∶寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰∶为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。

『注』热在上焦,不咳,不病肺痿也,因热病咳,则为肺痿。肺热致痿之由,非止一端,或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便数利,或从便难,又被快药下之,重亡津液,故令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度。脾气虽散,精液上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于脏腑,外输精于皮毛也。其精液留贮胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。若口中辟辟干燥,不吐浊唾涎沫,每咳即胸中隐隐而痛,脉数而滑,不数而虚,则非肺痿乃为肺痈。欠则痈成脓溃,不唾涎沫,而必咳唾脓血矣。

『集注』周扬俊曰∶喻昌云∶行动数武,气即喘鸣,冲击连声,痰始一应。《金匮》治法,贵得其精意,大要缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气,以通肺之小管,散火热,以复肺之清肃,如半身痿废及手足痿软,治之得法,亦能复起。而肺近在胸中,呼吸所关,可不致力乎?肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属在无形之气,气伤宜徐理。故痈为实,误以肺痿治之,是为实实;痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。此辩证用药之大略也。然两手寸口之脉,原为手太阴肺脉,此云寸口脉数,云滑数,云数实,云数虚,皆指左右三部统言,非如气口独主右关之上也。其人咳,口中反有浊唾涎沫,顷之遍地者为肺痿,言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥,则是肺已结痈,火热之毒,出现于口,咳声上下,触动其痈,胸中即隐隐而痛,其脉必见滑数有力,正邪气方盛之征也。数虚、数实之脉,以之分别肺痿肺痈,是则肺痿当补,肺痈当泻也可知矣。又云∶才见久咳,先须防此两证,肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,血为之凝,痰为之裹,遂成小痈。所结之形渐长,则肺日胀而胁骨日昂,乃至咳声频并,痰浊如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸生甲错。始先即能辨其脉证,属表属里,极力开提攻下,无不愈者,迨至血化为脓,肺叶朽坏,倾囊吐出,始识其证,十死不救,嗟无及矣。

沈明宗曰∶此肺痿肺痈之辨也。心居上,肾水不足,心火刑金,为热在上焦,肺阴日消,气逆则咳,故致肺痿。然本经明其始病之因,或从病后阴虚,过汗伤液,呕吐伤津,消渴,血虚津竭;或利小便,数而伤阴;或大便难,反被快药下利而重亡津液,以致肺金枯燥,虚热熏蒸,故寸口脉数,其人咳嗽,气弱不振,津液不布,化为浊唾涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛者,乃风寒侵入肺中,凝滞荣血为痈,故脉滑数而咳唾脓血。因无形虚热致痿,故脉数虚;因有形气血凝滞成痈,故脉数实。此明肺痈属实、肺痿属虚也。

脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

『注』此详申上条肺痿、肺痈之脉也。肺痿得之于热亡津液,虚邪也,故脉数而虚;肺痈得之于热毒蓄结,实邪也,故脉数而实。

『集注』李 曰∶潘硕甫云∶痿与痈,皆热在上焦,其脉皆数,皆咳,亡津液,未有异也。但痿属肺气虚而亡津,虽有热亦不烈,故不至燥涸,虽咳而口中有浊唾涎沫,故脉虽数而虚也。痈则气壅血凝,邪实而热烈,故津液亡而更觉干涸,口中辟辟燥,咳即胸中隐痛,津液既涸,脉应涩滞而反滑数者,蓄热腐脓,脉故数实也。

尤怡曰∶痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而肺焦也;痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺 也。故其脉有虚实不同,而其数则一也。

问曰∶病咳逆,脉之何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰∶寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干,喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。

『按』肺痈之上,当有“肺痿”二字,不然本文论肺痿之义,则无着落,必是脱简。脉微之三“微”字,当是三“浮”字,“微”字文气不属,必是传写之讹。

『注』病咳逆者,何以知为肺痿帅痈也?咳而不渴,浊唾涎沫,脉数而虚,是以脉证知为肺痿也。口中干燥,胸中隐痛,脉数而实,是以脉证知为肺痈也。至于所以受病之由,肺痿前已言之,而肺痈则未尝言也,故又取所以致热而病肺痿肺痈之由,互为详悉发明也。寸口肺脉也,肺脉当浮涩而短;今浮而数,是以知浮则为风,数则为热,初病风热,外抟皮毛,则荣卫受邪,故汗出而恶寒也。末传风热,内舍于肺,则荣卫分病。病肺痿者,属风热伤于卫气,气分有津液而无血,津液为之浊,故其力证,咳而不吐脓血,唾浊涎沫也。病肺痈者,属风热伤于营血,血分有血而无津液,血为之凝蓄,故其为证,咳而不唾涎休,吐脓血如木粥也。具发热汗出,恶寒恶风,咳而喘满,咽燥不渴,呼气不入,吸气不出,则为痿、痈互相兼有必然之证也。呼气不入,吸气不出,乃言其呼吸气促,难出难入,非竟不出入也。始萌可救,谓肺伤尚浅。脓成则死,谓肺已坏矣。盖示人图治于早,又特为肺痈而谆谆言之也。

肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。

『注』此承上条,以明急治之义也。肺痈者,谓口中辟辟干燥,胸中隐隐作痛,脉数实也。而更加喘不得卧,是邪壅肺甚急,故以葶苈大枣泻肺汤,大苦大寒,峻泻肺邪,恐稍迁延,脓成则死矣。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色,捣九,如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升,煮枣,取二升,去枣,内葶苈,煮取一升,顿服。

『集解』赵良曰∶此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈,不泻何待?恐日久痈脓已成,泻之无益。日久肺气已索,泻之转伤,乘其血结而脓未成,当急以泻之之法夺之,况喘不得卧,不亦甚乎。

肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞消涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈人枣泻肺汤主之(方见上)。

『注』此承上条互详其证,以同其治也。肺痈胸胀而满,咳逆上气,喘鸣迫塞,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,是邪外塞皮毛,内壅肺气,比之喘不得卧,殆尤甚焉。亦以葶苈大枣泻肺汤者,因其脓未成故也。

咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

『注』咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,此为肺痈证也。肺痈尚未成脓实邪也,故以葶苈之剂泻之;今已溃后虚邪也,故以桔梗之苦,甘草之甘,解肺毒排痈脓也。此治已成肺痈,轻而不死者之法也。

『集注』高世 曰∶吐如米粥亦脓也,何以上文云脓成则死?若谓如米粥者非脓,上文既曰∶蓄结痈脓,吐如米粥;此又云∶吐脓如米粥,既吐脓矣,奚有始萌脓成之别也?

愚曰∶上文先咳逆,而呼吸不利,后凝滞而血脉成脓,阴阳血气皆伤,故脓成则死。若上节言肺痈而气机不利,此节言肺痈而经络不和,病阳气者不伤阴,病血脉者不伤阳,故可治也。如但以“始萌可救,脓成则死”二语尽之,是以辞害志也,奚可乎?

桔梗汤方

桔梗(一两) 甘草(二两)

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。

肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。

『注』咳而不吐涎沫者,肺燥咳也;咳而吐涎沫者,肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者,此为肺中有冷冻饮料,非为肺中成热痿也。肺中冷,则其人必不渴,遗尿小便数,头眩多涎唾。所以然者,以上焦阳虚,不能约制下焦阴水,下焦之水泛上而唾涎沫,用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者,属消渴,谓始先不渴,服温药即转渴者,不但非肺中热,亦非肺中冷,乃胃中热也,则不当以属肺中冷寒饮治之,当以属胃中热消渴治之也。

甘草干姜汤方

甘草(炙,四两) 干姜(炮,二两)

上 咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

『注』咳逆上气,谓咳则气上冲逆也。上条发明不咳而吐涎沫者,非为肺痿,是为肺冷也。此条发明咳而不吐涎沫者,亦非肺痿,亦为肺冷也。上条以不渴,小便数,多唾涎沫为肺中冷,故以干姜甘草,是以温中为主也。此条以气上逆,喉中有水鸡声为肺经寒,故以生姜佐麻黄,是以散外为主也。病同冷冻饮料,而有在外在内之别;方同辛温,而有主温主散之异也。水鸡声者,谓水与气相触之声,在喉中连连不绝也。

射干麻黄汤方

射干(三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛 紫菀 款冬花(各三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

『集解』程林曰∶咳而上气,如水鸡声连连不绝者,是汤主之。《内经》曰∶肺苦气上逆,急食苦以泻之。射干、紫菀之苦,所以泄逆气也。以辛泻之,麻黄、生姜细辛、半夏、款冬花之辛,所以泻风邪也。以酸收之,以酸补之,五味子之酸,以补不足。虚则补其母,大枣之甘,所以补其母也。

大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

『按』大逆上气之“大”字,当是“火”字,文义病药始属,必是传写之讹。

『注』咳而上气,咽喉有水鸡声而连连者,是寒饮上逆也。今咳而上气,咽喉无水鸡声而不利者,是火气上逆也。不利者,谓咽喉若有物相碍,不爽利也。主之以麦门冬汤,止其火逆,下其上气也。

麦门冬汤方

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参(三两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三,夜一服。

『集解』周扬俊曰∶喻昌云∶此胃中津液枯燥,虚火上炎之证,麦冬汤乃治本之良法也。夫用降火之药而火反升,用寒凉之药而热转炽者,不惟无益,而反害之。凡病有胃气则生,无胃气即死,胃气者,肺之母气也。《本草》有知母之名者,谓肺藉其清凉,知清凉为肺之母也。有贝母之名者,谓肺藉其豁痰实,豁痰为肺之母也;然屡施于火逆上气,咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。孰知仲景有此妙法,于麦冬人参甘草。粳米大补中气,大生津液队中,增入半夏之辛温一味,其利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功,擅古今未有之奇矣。

咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

『注』咳逆上气,喉中有水鸡声者,是寒饮冲肺,射干麻黄汤证也。咳逆上气,咽喉不利者,是火气冲肺,麦门冬汤证也。今咳逆上气,惟时时唾浊,痰涎多也。但坐不得卧,气逆甚也。此痰气为病,非寒饮亦非火气。主之以皂荚丸者,宣导其痰,通达其气也;佐枣膏之甘,以药性剽悍缓其势也。

『集注』程林曰∶浊唾壅塞于肺,则不得卧,故时时唾浊也。皂荚味辛咸,辛能散,咸能软,宣壅导滞,利窍消风,莫过于此。故咳逆上气,时时唾浊,坐不得卧者宜之。然药性剽悍,佐枣膏之甘,以缓其药势。

魏荔彤曰∶咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,则较重于喉中水鸡声者矣。声滞者,挟外感之因;唾浊则内伤之故;但坐不得卧,而肺痈之证将成矣。是上焦有热,痰血包裹,结聚成患,不可不急为宣通其结聚,而后可津液徐生,枯干获润也,皂荚丸主之,皂荚驱风理痹,正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气,时时唾浊,胸膈恶臭之痰血已结,可不急为涤荡,使之湔洗不留乎?如今用皂荚澡浴以除垢腻,即此理也。用丸俾徐徐润化,自上而下,而上部方清。若用汤直泻元余,不能治上部之胶凝矣,古人立法诚善哉。此为预治肺痈将成者主治也。

皂荚丸方

皂荚(刮去皮,用酥炙,八两)

上一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤,服三九,日三,夜一服。

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大不治,又加利尤甚。

『注』上气,谓咳逆上气也。面浮肿,谓面目浮肿也。肩息,谓喘也。其脉浮大不治,又加利尤甚,谓脉证两虚,已属不治,又加利,则上喘下利,阴阳两脱,脉证相反,故曰∶尤甚也。

『集注』徐彬曰∶此言肺痈之证,元气惫者,为难治也。谓肺痈由风则风性上行,必先上气,若兼面浮肿,肩息,气升不降也。又脉浮大,元气不能复敛,则补既不可,汗又不可,况内外皆逆气,非风之比,可尽汗泄乎?故云不治。加利则阳从上脱,阴从下脱,故曰尤甚。

尤怡曰∶上气,面浮肿,肩息,气但升而不降矣。脉复浮大,则阳有上越之机。脉偏盛者,偏绝也。又加下利,是阴复从下脱矣。阴阳离决,故当不治。肩息,息摇肩也。

咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

『注』咳而上气,此为肺胀,其证肩息而喘,目突如脱之状。今脉浮大,则可知浮则为风,大则为实,故以越婢加半夏汤主之,外疏皮毛,内降气逆也。

『集注』赵良曰∶咳而上气,则其气之有冲而不下,可知矣;其咳之相连而不已,可知矣。此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅,气壅则欲不喘不可得,惟喘极,故目如脱,所以肺胀与喘之至也。脉浮,邪也,兼大则邪实。而所以遗害于肺,正未有已,故必以辛热发之,亦兼以甘寒佐之,使久合之邪,涣然冰释,岂不快乎?然久蓄之饮,何由得泄,故特加半夏于越婢汤中,一定之法也。

尤怡曰∶外邪内饮,填塞肺中,为胀、为喘、为咳而上气,越婢汤散邪之力多,而蠲饮之力少,故以半夏辅其未逮。不用小青龙者,以脉浮且大,病属阳热,故利辛寒,不利辛热也,目如脱状者、目暗胀突,如欲脱落之状,壅气然也。

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两) 半夏(半斤)

上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

『集解』李 曰∶脾运水谷,主为胃行津液,职卑如婢也。汤名越婢者,取发越脾气,通行津液之义也。今治肺胀,则麻黄散表邪,石膏清内热,甘草大枣养正缓邪,半夏、生姜散逆下气也。

上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。

『注』上气咳逆喘而躁急者,属肺胀也。乃风郁于外,水逆于中之候也,故曰∶欲作风水。当发其汗,故曰∶发汗则愈也。

『集注』徐彬曰∶有邪者,尚可治也。若上气但喘而躁,则喘为风之扇,躁为风之烦,其逆上之涎沫,将挟风势而为风水。今使先泄于肌表,水无风战,自然顺趋而从下,故曰∶可汗而愈。

肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

『注』此承上条互详脉证,以明其治也。肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,是外伤风寒,内有水气,主以小青龙汤,发汗则愈。加石膏者,因多一烦躁证也。

『集注』沈明宗曰∶此互上条,肺胀治法也。风寒之邪,入于营卫,挟饮上逆,则咳而上气也。烦躁而喘,肺气壅逆,谓之肺胀,即肺痈未成之初也。

尤怡曰∶此亦外邪内饮相搏之证,而兼烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同,而心下寒饮,则菲温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温寒并进,水热俱捐,于法尤为密矣。

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜(各三两) 五味子 半夏(各半升) 石膏(二两)

上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之,二三服,小儿服四合。

『集解』李 曰∶心下有水,麻黄、桂枝发汗以泄水于外,半夏、干姜细辛温中以散水于内,芍药、五味子收逆气以平肝,甘草益脾土以制水,加石膏以去烦躁,兼能解肌出汗也。

咳而脉浮者,浓朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。

『注』咳,谓咳而不上气也。脉浮者,风寒病外也。主之浓朴、麻黄者,以散外邪为主也。脉沉者,痰饮病里也。主之泽漆汤,以逐内饮为主也。

『集解』尤怡曰∶此不详见证,而但以脉之浮沉为辨,而异其治。按浓朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同,则散邪蠲饮之力居多,而浓朴辛温亦能助表,小麦甘平,五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主,而以白前黄芩、半夏佐之,则下趋之力较猛,虽生姜桂枝之辛,亦只为下气降逆之用而已,不能发表也。仲景之意,盖以咳皆肺邪,而脉浮者,气多居表,故驱之使从外出为易;脉沉者气多居里,故驱之使从下出为易,亦因势利导之法也。

浓朴麻黄汤方

浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

泽漆汤方

半夏(半升) 紫参(一作紫菀,五两) 泽漆(以东流水五斗,煮取一斗五升,三升)生姜(五两) 白前(五两) 甘草 黄芩 人参 桂枝(各三两)

上九味, 咀,内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。

『集解』李 曰∶咳者,水寒射肺也。脉浮者,停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆,与半夏、细辛干姜、五味子、石膏同用,即前小青龙加石膏,为解表行水之剂也。然土能制水,而地道壅塞,则水亦不行,故用浓朴疏敦阜之土,使脾气健运,而水自下泄矣。杏仁下气去逆,小麦入心经能通火气,以火能生土助脾,而共成决水之功也。又云∶脉沉为水,以泽漆为君者,因其功专于消痰行水也,水性阴寒,桂枝行阳气以导之。

然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺气逆不能通调水道,故用人参、紫参、白前甘草补脾顺肺,同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之,半夏、生姜辛以散之也。

沈明宗曰∶详《金匮》咳嗽病,本于肺则一,大纲有三∶一者,热刑肺金,气弱不振,咳而唾沫为肺痿;二者,风伤卫分,则病咳上气喘为肺胀;三者,邪传营血,凝而不行为肺痈。然肺胀之中,又分风、寒、表、里,饮多、风少,风多、饮少之治。故气喘而躁,脉浮者,为心下有水,欲作风水,当以小青龙两解表里,加石膏以清风热。目如脱状,乃风寒多而饮少,以越婢驱风,加半夏而下痰逆。风寒外束,火热内郁,喉中水鸡声者,射干麻黄汤,宣通表里之邪。风热壅逆,津液不布,化而为涎,时时唾浊,但坐不得眠者,皂荚丸以驱风郁之涎。若咳而脉浮,邪居肺气,以浓朴麻黄汤,俾从表解。

咳而脉沉,邪入于营,将成肺痈,以泽漆而破壅结。火逆上气,咽喉不利,是无外邪,治当麦门冬汤,清润滋降。若见浮肿肩息,脉浮大而下利,真气上浮下脱,则为不治。以上皆外邪兼内饮合病,微细之辨,临证又当合《内经》五脏六腑,互相传乘之咳而辨之,则尽善矣。

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编辑:娄军辉