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痰饮咳嗽病脉证并治第十三
2010/11/22 21:54:38 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:6033次

痰饮咳嗽病脉证并治第十三

夫病患饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也,皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。

『按』此条微者短气之下,古本有“脉双弦者,寒也”等句,文义不属,当另分为一条在后。

『注』凡病患食少饮多,小便利者,为消渴病;小便不利者,为留饮病。留饮者,即今之停水饮病也。若水停水焦胸中,则壅肺气不得降,故暴喘满也,若水停中焦心下,甚者则凌心,故病悸动不安,微者则碍肺,故病呼吸短气;若水停下焦少腹,则不输膀胱,故必苦里急也。仲景于此,但言上、中二焦,不及下焦者,非略之也,谓已详于《伤寒论》中也。

『集注』程林曰∶饮水多,则水气停泛于胸膈,必暴喘满也。凡人食少饮多,则胃土不能游溢精气,甚者必停于心下而为悸。微者则阻于胸膈而为短气也。

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。

『注』水停心下,中焦部也,中焦属胃,故不止病悸、短气,而亦病呕也。病悸、短气者,是水停胃外,从膈下而上干于胸也。病呕者,是水停胃内,从胃中而上越于口也。然必先渴饮水多而后作呕者,方属饮家呕病也。主小半夏汤者,以止呕也;加茯苓者,以饮水多而病呕,故兼利水也。

『集注』魏荔彤曰∶水停心下,阻隔正气,不化生津液,上于胸咽故渴也;渴必饮水,水得水而愈恣其冲逆,所以先渴而后必呕也。此属饮家,当治其饮,不可以为渴家治其渴也。

治饮则用辛燥,治渴必用寒润,大相径庭,可不明其属于何家,而妄治之乎?

尤怡曰∶先渴后呕者,本无呕病,因渴饮水,水多不下而反上逆也,故曰∶此属饮家。小半夏止呕降逆,加茯苓去其停水。

小半夏加茯苓汤方

半夏(一升) 生姜(半斤) 茯苓(三两)

上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

『注』饮家渴者,是水停气不化生津液而渴也;呕家渴者,是呕吐胃干燥伤津液而渴也,故曰呕家本应渴也。先呕后渴者,当少少与饮之,以和胃生津,为欲解也;若呕吐后反不渴者,是必心下素有支饮故也。惟主小半夏汤止呕,而不加茯苓者,以不渴并无新饮,且呕后己伤津液,不可再行利水,重竭津液也。

『集注』李 曰∶此专以治呕,言呕家渴者,为欲解,以胃气复而津液生也。若心下素有支饮,则不燥自当不渴,泛溢而呕也。半夏、生姜温能和胃气,辛能散逆气,为呕家圣药。

小半夏汤方

半夏(一升) 生姜(半斤)

上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

『集解』沈明宗曰∶此支饮上溢而呕之方也。凡作呕必伤津液,应当作渴,故为呕家本渴,渴则病从呕去,谓之欲解。若心下有支饮,停蓄胸膈致燥,故呕而不渴,则当治饮,所以生姜散邪,半夏涤饮,呕自止矣。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。

『注』卒然呕吐,虽然不渴而心下痞塞,是膈间有水凝结也。眩者,是水阻阳气不升也;悸者,是水气上干于心也。即不渴无新饮,而平日饮盛可知,则不必顾及津液,亦必加茯苓以利水,斯结可开而阻可通也。

『集注』赵良曰∶心下痞,膈间有水;眩悸者,阳气必不宣散也。经云∶以辛散之。半夏、生姜皆味辛,《本草》半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者,亦上焦阳气虚不能升发,所以半夏、生姜并治之。悸则心受水凌,非半夏可独治,必加茯苓去水,下肾逆以安神,神安则悸愈也。

尤怡曰∶饮气逆于胃则呕吐,滞于气则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳则眩,半夏、生姜止呕降逆,加茯苓去其水也。

半夏加茯苓汤方(见前)

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

『按』瘦人之“瘦”字,当是“病”字。癫眩之“癫”字,当是“巅”字;巅者头也。

文义相属。此传写之讹。

『注』悸者,筑筑然跳动病也。上条心下有悸,是水停心下为病也;此条脐下有悸,是水停脐下为病也。若欲作奔豚,则为阳虚,当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之;今吐涎沫,水逆胃也,巅眩水阻阳也,则为水盛,故以五苓散主之也。

五苓散方

泽泻(一两一分) 猪苓(去皮,三分) 茯苓(三分) 白术(三分) 桂(去皮,二分)

上五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。

『注』水停心下,甚者病悸,已明其治矣。微者短气,其治有二∶气虚短气,是气少不能长息而短也;微饮短气,是水停阻碍呼吸而短也。若呼之气短,是心肺之阳有碍也,用苓桂术甘汤以通其阳,阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短,是肝肾之阴有碍也,用肾气丸以通其阴,阴气通,则小便之关开矣。故曰∶苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之也。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓(四两) 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两)

上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。

肾气丸方(见妇人杂病中)

『集解』尤怡曰∶饮,水病也。治水必自小便去之。苓、桂、术、甘益土气以行水,肾气丸温阳气以行水,虽所主不同,而利小便则一也。

夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者有留饮。

『按』此条古本内于“四肢历节痛”之下有“脉沉者有留饮”一句,当另为一条,始合论脉之义。短气而渴之“渴”字,当是“喘”字,四肢上当有缺文。皆传写之讹。

『注』停饮初病,即以小半夏汤加茯苓、五苓散、肾气丸等药治之而愈者,微邪也。若邪甚而不去者,留于心上则阻心阳,必背寒冷;留于胁下则碍肝气,必胁下痛引缺盆,咳嗽转甚;留于胸中则壅肺气,必短气而喘;留于身体则塞经络,必四肢历节痛也。由此推之,留于脾则腹肿身重,留于肾则囊足胫肿,理必然也。

膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。

『注』伤饮之病,留而不去,谓之留饮;伏而难攻,谓之伏饮,伏饮者,乃饮留膈上伏而不出,发作有时者也。即今之或值秋寒,或感春风,发则必喘满咳吐痰盛,寒热背痛腰疼,咳剧则目泣自出,咳甚则振振身动,世俗所谓吼喘病也。

『集注』程林曰∶痰饮留于膈,则令人喘咳吐;发于外,则令人寒热,背痛、腰疼;咳甚则肺叶举;而目泣出;喘甚则息摇肩,而振振身 。如此剧者,必有伏饮。

脉浮而细滑,伤饮。

『注』凡饮病得脉浮而细滑者,为痰饮,初病水邪未深之诊也。

『集注』李 曰∶饮脉当沉,今脉浮者,水在肺也。

脉沉者,有留饮。

『按』此条系在四肢历节痛之下,今分在此。

『注』凡饮病得脉沉者为留饮,水邪将深之诊也。

『集注』程林曰∶脉得诸沉者,当责有水,故脉沉者为水饮。

李 曰∶经云∶沉潜水蓄是也。

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

『按』“此为留饮欲去故也”句,当在利反快之下,必传写之讹。

『注』凡饮病得脉伏者,为伏饮,水邪已深之诊也。凡病饮之人,欲自下利,利后通快,此为所留之饮,欲自去而愈故也。若虽利,利反不快,心下续有坚满,乃所留之饮盘结不欲去也,宜攻之以甘遂半夏汤。方中反佐甘草以激之,意在所向无前,即潜伏难攻,水结未有不破者;因自下利,故又佐芍药以约束之,防胜后穷追不止也。

甘遂半夏汤方

甘遂(大者三枚) 半夏(以水一升,煮取半升,去滓,十二枚) 芍药(五枚) 甘草(炙,如指大一枚)

上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。

『集解』程林曰∶留者行之,用甘遂以决水饮;结者散之,用半夏以散痰饮。甘遂之性直达,恐其过于行水,缓以甘草、白蜜之甘,收以芍药之酸,虽甘草、甘遂相反,而实有以相使,此酸收甘缓,约之之法也。《灵枢经》曰∶约方犹约囊。其斯之谓欤!

尤怡曰∶甘草与甘遂相反,而同用之者,盖欲其一战而留饮尽去,因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中,亦缓药毒耳!

问曰∶夫饮有四,何谓也?师曰∶有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰∶四饮何以为异?师曰∶其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。

『注』设问曰∶夫饮,不止于留饮伏饮也,而世谓饮有四者,何也?师曰∶留饮、伏饮,言饮病新久深浅之理也,今世所谓四者,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮,言饮病之情状也。

四饮亦不外乎留饮、伏饮之理,但因其水流之处,特分之为四耳!由其状而命之名,故有四也。痰饮者,水饮走肠间不泻,水精留膈间不输,得阳煎熬成痰,得阴凝聚为饮,凡所在处有声,故在上则喉中有漉漉之声,在下则肠间有沥沥之声,即今之遇秋冬则发,至春夏则止,久咳嗽痰喘病也。悬饮者,饮后水流在胁下,不上不下,悬结不散,咳唾引痛,即今之胁下有水气,停饮胁痛病也。溢饮者,饮后水流行归于四肢,当汗出而不汗出,壅塞经表,身体疼重,即今之风水、水肿病也。支饮者,饮后水停于胸,咳逆碍息,短气不得卧,其形如水肿状,即今之停饮,喘满不得卧之病也。

『集注』赵良曰∶水行走下,而高原之水,流入于川,川入于海,塞其川则洪水泛溢,而人之饮水亦若是。《内经》曰∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。今所饮之水,或因脾气而不上散,或因肺气而不下通,以致流溢,随处停积,而为病也。

程林曰∶《内经》云土郁之发,饮发于中。以其性流衍不常,治法亦有汗下温利之异。

李 曰∶夫饮有四,而此独以痰饮名,总之水积阴或为饮,饮凝阳或为痰。则分而言之,饮有四,合而言之,总为痰饮而已。

尤怡曰∶素盛今瘦,知其津液尽化痰饮,故不复外充形体,而反下走肠间也。饮水流溢者,水多气逆也,其流于胁下者,则为悬饮;其归于四肢者,则为溢饮;悬者悬于一处,溢者溢于四旁。其偏结而上附心肺者,则为支饮。支饮者,如水之有派,木之有枝,附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者,上迫肺也。

水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。水在肺,吐涎沫,欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸。

『按』心下悸之“心”字,当是“脐”字,必传写之讹。

『注』四饮之水,或留膈间,或留肠间,或留胁下,或留肢体,或留胸中,然不能尽水之为病也。故又发明水之在心者,心下坚硬,短气而悸,不欲饮水也;水之在肺者,吐涎沫,渴欲饮水也;水之在脾者,少气身重也;水之在肝者,胁下支满,嚏而痛也;水之在肾者,脐下悸也。医者以此触类而通之,则水之病,自无遁情矣。

支饮胸满者,浓朴大黄汤主之。

『按』支饮胸满之“胸”字,当是“腹”字,若是胸字,无用承气汤之理,是传写之讹。

『注』支饮胸满,邪在肺也,宜用木防己汤、葶苈大枣汤;支饮腹满,邪在胃也,故用浓朴大黄汤,即小承气汤也。

『集注』尤怡曰∶胸满疑作腹满,支饮多胸满,此何以独用下法?浓朴大黄与小承气汤同,设非腹中痛而闭者,未可以此轻试也。

浓朴大黄汤方

浓朴(一尺) 大黄(六两) 枳实(四枚)

上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

『注』此承上条详出其证,以明其治也。心下有痰饮,谓痰饮之水流在膈间,故胸胁支满,支满则阻碍阳气,不得上通于头目,故目眩也。主以苓桂术甘汤者,利水而通阳气也。

『集注』李 曰∶胸胁支满,痰饮停滞于中也;目眩,阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以利水饮,桂枝宣导以行阳气,白术去湿健脾,甘草和中益气,同为补土制水之剂。

苓桂术甘汤方(见上)

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

『注』此又承上条互详其证,以别其治也。心下有痰饮,喉间有漉漉声,肠间有水气,肠中有沥沥声者,用苓桂术甘汤,即温药和之之法也。若更腹满,则水结实矣,口舌干燥,则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄,前后分攻水结,水结开豁,则腹满可除。水化津生,则口燥可滋。小服而频,示缓治之意。稍增者,稍稍增服之。口中有津液渴者,乃饮渴也。加芒硝者,以峻药力耳!

『集注』李 曰∶腹满,水聚于胃也。肠间有水气,则湿渍中焦,津液不为灌溉,故口舌干燥。前云水走肠间,沥沥有声为痰饮,此肠间有水气,即痰饮也。

防己椒目葶苈大黄丸方

防己 椒目 葶苈(熬) 大黄(各一两)

上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。口中有津液渴者,加芒硝半两。

『集解』程林曰∶防己、椒目导饮于前,清者从小便而出∶大黄、葶苈推饮于后,浊者得从大便而下也。此前后分消,则腹满减而水饮行,脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥,加芒硝佐诸药,以下腹满而救脾土。

脉沉而弦者,悬饮内痛。

『注』沉主里,弦主饮,悬饮之病,属饮停里,故主悬饮内痛也。

病悬饮者,十枣汤主之。

『注』此承上条,以明其治也。主以十枣汤,亦形气实者宜之,若形气稍虚,又当临证斟酌也。

『集注』赵良曰∶脉沉病在里也。凡弦者,为痛、为饮,为癖,悬饮结积在内作痛,故脉见沉弦。

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大干(各等分)

上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之;不下者,明日更服半钱。得快利后,糜粥自养。

『集解』李 曰∶三物皆味苦,苦以泄之,能直达水饮窠囊之处,但恐峻利泄人真元,故加大枣甘以缓之,且枣为脾果补土,所以制水也。

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

『注』溢饮病属经表,虽当发汗,然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗,大青龙汤;寒者以辛温发其汗,小青龙汤。故曰∶大青龙汤主之,小青龙汤亦主之也。

『集注』尤怡曰∶水气流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体重痛,谓之溢饮。夫四肢,阳也,水在阴者宜利,在阳者宜汗。

大青龙汤方

麻黄(去节,六两) 桂枝(二两) 甘草(炙,二两) 杏仁(去皮尖,四十个) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 石膏(如鸡子大)

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗多者,温粉扑之。

小青龙汤方

麻黄(去节,三两) 芍药(三两) 五味子(半升) 干姜(三两) 甘草(炙,三两) 细辛(三两) 桂枝(三两) 半夏(汤洗,半升)

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

『集解』尤怡曰∶大青龙合桂、麻而去芍药加石膏,则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏,则必以小青龙为当也。

肺饮不弦,但苦喘短气。

『注』弦为诸饮之诊,然专主者肝也,水在肝部,则病悬饮,故脉沉弦也;水在肺部,则病支饮,故脉不弦也。喘咳短气,肺饮证也;胁下引痛,肝饮证也。今亦不见胁下引痛之肝证,但见苦喘短气之肺证,故曰∶肺饮不弦也。

『集注』李 曰∶弦为肝脉,故肺饮不弦,苦喘短气,肺邪迫塞也,前云咳逆倚息短气为支饮是也。

支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。

『注』支饮,水在肺之病,故亦喘而不能卧,短气也。其脉平,谓见肺之平脉,或浮、或涩、或短。此详申上条不弦之义也。

支饮不得息,葶苈大枣汤主之。

『注』此承上条以明其治也。喘咳不能卧,短气不得息,皆水在肺之急证也,故以葶苈大枣汤,直泻肺水也。

『集注』沈明宗曰∶此支饮偏溢于肺也。支饮贮于胸膈,上干于肺,气逆则呼吸难以通彻,故不得息。然急则治标,所以佐大枣之甘以保脾,葶苈之苦以泄肺,俾肺气通调,脾得转输,为峻攻支饮在肺之方也。

尤怡曰∶不得息,肺满而气闭也,葶苈入肺,通闭泄满。用大枣者,不使伤正也。

葶苈大枣汤方(见肺痈中)

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

『注』支饮则喘满不得息,水在胸肺也,更兼心下痞坚,则水盘结连引膈间,故曰∶膈间支饮也。面色黧黑,水邪深结之色也。其脉沉紧,水邪深结之脉也。水邪深结,故有喘满痞坚之证也。得之数十日,医或吐之不愈者,是水邪不单结在上,故越之而不愈也。

或下之不愈者,是水邪不单结在下,虽竭之亦不愈也。心下痞坚,饮结在中可知,故以木防己汤开三焦水结,通上中下之气。方中用人参,以吐下后伤正也。故水邪虚结者,服之即愈。若水邪实结者,虽愈亦复发也,即复与前方亦不能愈,当以前方减石膏之寒凝,加芒硝峻开坚结,加茯苓直输水道,未有不愈者也。

『集注』李 曰∶喘满痞坚,膈间支饮逆上也。面黑者,饮属北方水色也。脉沉为饮,紧为寒,皆阴脉,以水饮禀阴寒之气也。吐下俱行不愈,则阴阳之气俱虚,木防己汤补虚散饮,虚者受补即愈。实者饮邪固结不解,故复发不愈,乃寒气凝聚未解,故去石膏,恐寒胃也,加茯苓淡以渗饮,芒硝咸以软坚。

防己汤方

防己(三两) 石膏(鸡子大,十二枚) 桂枝(二两) 人参(四两)

上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。

防己茯苓芒硝汤方

防己 桂枝(各二两) 人参 茯苓(各四两) 芒硝(三合)

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

『注』心下,膈下也。水在膈上则喘满,水在膈间则痞悸,水在膈下则惟苦眩晕。以泽泻汤之平和小剂主之,治支饮之轻者可也。若阳虚水盛,又当从事乎苓桂术甘汤、五苓散矣。

『集注』尤怡曰∶水饮之邪,上乘清阳之位,则为冒眩。冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也;眩者,目眩转而乍见眩黑也。泽泻泄水气,白术补土气,似胜水也。

泽泻汤方

泽泻(五两) 白术(二两)

上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

病痰饮者,当以温药和之。

『注』稠浊为痰,阳之盛也;稀清为饮,阴之盛也。有痰无饮,当以凉药治之;有饮无痰,当以热药温之。若痰而兼饮者,此不可纯凉,又不可纯热,故当以温药和之可也。

夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。

『注』支饮,水在膈之上下也。水乘肺则咳,水乘心则烦,水结胸则痛,其人形气俱实,以十枣汤攻之可也。然病此卒不死,或至百日,或延至一年者,以饮阴邪,阴性迟,故不卒死也。

十枣汤方(见上)

咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。

『注』此承上条,以出其脉也。咳家,谓久咳之家也,咳家未可攻也。若脉弦,其咳则为有水也,有水可攻,故以十枣汤攻之。

『集注』魏荔彤曰∶咳嗽者,有饮冷而咳嗽者,有因外感风寒而咳嗽者,所谓形寒饮冷则伤肺也,此外感风寒之咳嗽也。有因伤倦而咳嗽者,所谓阴虚内热,火刑肺金,此内伤虚劳之咳嗽也。于此俱无涉也。仲景命之曰∶咳家,专为痰饮在内,逆气上冲之咳嗽言也。故其脉必弦,无外感家之浮,无内虚家之数,但见弦者,知有水饮在中为患也。

主之以十枣汤,使水邪有所制,斯下注而免于上厥也。

脉双弦者,寒也,皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。

『按』此条系在首条“微者短气”之下,今分在此。

『注』脉双弦者,两手左右脉皆弦也。偏弦者,或左、或右,脉单弦也。偏弦者,饮也,故当下之;双弦者,寒也,不当下也。即偏弦当下,亦不可大下,若大下之,则虚其里,单弦变而为双弦矣。弦为阴脉,重阴则寒,故曰∶双弦者寒也。此又示人不可以弦脉,专主饮也。

脉弦数,有寒饮,冬夏难治。

『按』脉弦数之“数”字,当是“迟”字,始与寒饮之理合,是传写之讹。

『注』单弦主饮 ,固当下也,若单弦兼迟,而有寒饮,不可下也。寒饮之咳,冬夏难治者,以夏阴极于内,冬阴极于外故也。此承上二条,详申弦脉饮病可下、不可下之义也。

久咳数岁,其脉弱者,可治;实大数者,死。其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

『注』久咳数岁,即今之年年举发,痰饮咳嗽水喘之病也。若其脉弱者,知邪不进则为可治。若实大数者,知邪日进故死也。若脉虚者知正气虚,必苦冒也,审其人素本有支饮,则不必治其咳,宜于痰饮家求治法也。

『集注』尤怡曰∶久咳数岁不己者,支饮渍肺而咳,饮久不已,则咳久不愈也,咳久者,其气必虚,而脉反实大数者,则其邪犹盛,以犹盛之邪,而临已虚之气,其能久持乎?故死。若脉虚者正气固虚而饮气亦衰,故可治。然饮虽衰而正不能御,亦足以上蔽清阳之气,故其人必苦冒也。此病为支饮所致,去其饮则病自愈,故曰∶治属饮家。

咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气即低,而反更咳、胸满者,用苓桂五味甘草汤去桂,加干姜细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水,茯苓桂枝五味甘草汤去甘草桂枝细辛干姜半夏汤主之。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹故不内之;若逆而内之者必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面。加大黄以利之。

『按』小青龙汤下已之“下”字,当是“汗”字,大小青龙汤皆汗剂,必是传写之讹。

『注』咳逆,古咳嗽名也;倚息,今呼吸促也。咳嗽呼吸气促不得卧,久病多属痰饮,新病每兼形寒,故宜以小青龙汤汗之,以散内饮外寒也。小青龙汤辛温大散,惟有余之人宜之,若误施之于不足之人,辛热则伤阴,故多唾口燥也;大散则伤阳,故手足厥逆也;面热如醉,阳外浮也;小便难,气上冲,阴内竭也;脉沉微,里气弱也;手足痹,表气虚也;时复冒,虚之甚也。虽阴阳表里俱虚,然属误汗,寒热错杂之坏病,故与茯苓桂枝五味甘草汤,先通阳和阴,俟上冲气平,再议他法也。今气冲虽下而反更咳嗽胸满者,则知寒饮贮胸,故嫌桂枝偏于走表,加干姜细辛独胜中之寒饮也。服之咳满即止,而更复渴,冲气复发,则知阴火上逆,为干姜细辛热药所动故也。若服之时遂渴,稍时而渴反止者,则为其人素有支饮也。支饮者,法当冒,冒者是因饮逆胸中作呕而冒,非阳虚为饮所阻不升之冒也。故仍以本方复加半夏者,以去水也,更去甘草者,恐甘助呕也。水去呕止,其人面形肿者,加杏仁以降呕咳,上逆之余邪,若不因呕咳面肿,则为风邪所袭,应加麻黄。今其人血虚手足痹,阳虚手足厥,且因呕咳后而肿,故不加也。若兼有面热如醉,此为胃热上冲熏其面,更加大黄以利胃热可也。

苓桂五味甘草汤方

茯苓(四两) 桂枝(四两) 甘草(炙,三两) 五味子(半升)

上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两) 五味子(半升)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

苓桂五味甘草甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓(四两) 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓(四两) 甘草(三两) 五味子(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(去皮尖,半升)

上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓(四两) 半夏(半升) 甘草(三两) 五味子(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 杏仁(去皮、尖,半升) 大黄(三两)

上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。

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编辑:娄军辉