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水气病脉证并治第十五
2010/11/22 21:55:31 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:7000次

水气病脉证并治第十五

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。

『按』脉得请沉者一条,乃始论水气病之脉,当列于篇首。但古本“脉得诸沉”之上,有“少阴脉紧而沉……”四句,文义不属,并有脱简,不释。

『注』咳喘而不肿胀,谓之痰饮;肿重而不咳喘,谓之水气。沉脉得于诸部,身体不肿重者,当责为气也;肿重者,当责有水也。以水蓄于里,故脉沉;水溢于表,故肿重也。

水病脉出者,死。

『注』水病肉肿,脉当不见,今脉出者,是气外散也,故死。

『集注』沈明宗曰∶脉得诸沉,沉为气郁,不行于表,则络脉虚,虚即水泛皮肤肌肉。故身体肿重,当责有水。但沉为正水,而正水乃阴盛阳郁,脉必沉极,若陡见浮起,是真气离根之象,故曰∶水病脉出者死。若风、皮二水脉浮洪,不在此例。

问曰∶病下利后渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰∶此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

『注』病下利则虚,其土伤其津也,土虚则水易妄行,津伤则必欲饮水?若小便自利及汗出者,则水精输布,何水病之有?惟小便不利,则水无所从出,故必病水。病水者脾必虚,不能制水,故腹满也;肾必虚,不能主水,故阴肿也。于此推之,凡病后伤津,渴欲饮水,不便不利者,皆当防病水也。

『集注』程林曰∶病下利,则脾土衰而津液竭,故渴引饮;而土又不能制水,故小便不利;脾恶湿,故腹满;肾主水,故阴肿。此为病水无疑。若小便利则水行,汗出则水散,虽不药而亦自愈矣。

夫水病患,目下有卧蚕,而目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之。

『按』其人消渴之下,古本有“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之”四句,与上文义不属,当另分为一条,在本门五条之次,始合里水脉证。

『注』目下窠,太阴也。目下微肿,水也。惟土不能制水,则水泛溢为病,故水始病必先见微肿于目下也。有卧蚕状,水病证也;面目鲜泽,水病色也;沉甚脉伏,水病脉也;消渴引饮,水病因也,此皆水病先见之征也。

『集注』赵良曰∶《内经》曰∶色泽者,病溢饮;溢饮者,渴而多饮,溢于肠胃之外。又曰∶水阴,也,目下亦阴也,腹者至阴之所居也,故水在腹,便目下肿也。《灵枢》曰∶水始起也,目下微肿如蚕,如新卧起之状,其人初由水谷不化津液,以成消渴,必多饮,多饮则水积,水积则气道不宣,故脉伏矣。

沈明宗曰∶水外走则泛溢于皮肤肌肉,内逆则浸淫于脏腑肠胃,相随胃脉上注于面,目下如卧蚕之状;水主明亮而光润,故面鲜泽,为水病之验也,然水病因阳微阴盛,经隧不利,所以脉伏,而胃中津液水饮,外溢皮肤肌肉,不溉喉舌,故作消渴,诚非真消渴也。

师曰∶诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

『注』诸有水者,谓诸水病也。治诸水之病,当知表里上下分消之法。腰以上肿者水在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙等汤证也;腰以下肿者水在下,当利小便乃愈,五苓、猪苓等汤证也。

『集注』赵良曰∶身半以上,天之分,阳也;身半以下,地之分,阴也。而身之腠理行天分之阳,小便通地分之阴。故水停于天者,开腠理而水从汗散;水停于地者,决其出关而水自出矣。即《内经》开鬼门、洁净府法也。

尤怡曰∶发汗利小便,因其势而利导之也。

病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。

『注』上条为水之在外、在下者立法也。若水在里者,非其治矣。腹者至阴脾也,故病水必腹大也。水蓄于内,故小便不利也。其脉沉绝,即伏脉也。脉伏腹大,小便不利,里水已成,故可下之。十枣、神 之类,酌而用之可也。

『集注』程林曰∶腹大者,为水在里,小便不利者,为水不行,是以脉必沉伏也,故宜下之以利其水。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。

『按』“越婢加术汤主之”七字,当在后“太阳病,脉浮而紧”条,“发汗即愈”之下,文义始属。必是错简在此,观其里有水之文,自可知非越婢加术汤发表之药所能治矣。

『注』此承上条言里水未实,不可下、不可利之义也。里水者,谓里有水也。一身面目黄肿,有水之证也;脉沉,有水之脉也。虽有是证脉,犹必渴而小便不利、腹大者,始为里有水也。设不腹大满急,此里水未实,不可下也。若小便自利,此亡津液作渴,非里有水作渴,亦不可利小便也。

『集注』尤怡曰∶里水,水从里积,与风水不同,故其脉不浮而沉,而盛于内者,必溢于外,故一身面目悉黄肿也。水病小盒饭不利,今反自利,则津液消亡,水病已,而渴病起矣。

越婢加术汤方(见下)

心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳实白术汤主之。

『注』心下坚,大如盘,边如旋盘,此里水所作也,似当下而不可下者,以坚大而不满痛,是为水气虚结,未可下也。故以白术枳实,补正而兼破坚,气行则结开,两得之矣。此里水不可下之和剂也。

『集注』赵良曰∶心下,胃上脘也。胃气弱,则所饮之水入而不消,痞结而坚,必强其胃,乃可消痞。白术健脾强胃,枳实善消心下痞,逐停水,散滞气。

程林曰∶此证如盘而不如杯,是水饮散漫之状也。以散漫于心下如盘,不必辛热之剂以发之。但用枳、术以散之,得腹中软而水自消矣。

沈明宗曰∶见心下坚大如盘,当审虚实寒热,脉之浮沉、迟数、大小为异,毋得执方而误用也。

尤怡曰∶言水饮所作者,所以别于气分也。气无形以辛甘散之,水有形以苦泄之。

枳实白术汤方

枳实(七枚) 白术(二两)

上二味,以水五升,煮取三升,分温三服。腹中软即当散也。

『集解』李 曰∶枳实消胀,苦以泄之也;白术去湿,苦以燥之也。后张元素治痞用枳术丸,亦从此汤化出。但此乃水饮所作,则用汤以荡涤之;彼属食积所伤,则用丸以消磨之。一汤一丸,各有深意,非漫无主张也。

跗阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之则胸满短气。跗阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

『注』此明里有水兼寒兼热,误下之义也。里水脉伏,非谓三部脉皆当伏,乃谓跗阳胃脉当伏也,若脉不伏反紧,其人必本自有寒也。水寒同病,则疝瘕腹中痛,医误以为里水而下之。水去寒留,更虚其中,故胸满短气也。若脉不伏反数,其人必本自有热也。水热同病,当消谷而小便数,不病水也,今小便反不利,此欲作水之病也。

『集注』赵良曰∶跗阳当伏者,非跗阳胃气之本脉也,为水蓄于下,其气伏,故脉亦伏。脉法曰∶伏者为水。

魏荔彤曰∶跗阳有水邪,则当伏,以胃阳为衣,湿阴寒所固闭,故阳明之脉不出也,今反紧,不惟水盛于里,而且寒盛于中矣。盖其人不止有水气之邪,而更兼平日有积寒疝瘕,腹中常常作痛,水邪中又兼寒邪也。医者不识其为阴寒,乃以为水邪可下,虽水下沉,而寒邪上逆,故胸满短气矣。此病跗阳脉当伏,今反数,为本自有热。然本自有热,则当消谷,小便数,大便坚,如伤寒胃实之证也。今小便反不利,则知为欲作水,与湿热之邪无疑也。

肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

『注』以上发明表里上下之水,以下发明五脏气血之水也。肝主筋,腹胁是其部也,水邪干之,外则筋缓不能自转侧,内则腹大、胁痛,淋溲也。

『集注』魏荔彤曰∶肝水者,水附肝,则肝水也。肝经有水,必存两胁,故腹大而胁下痛。少阳阴阳往来之道路,有邪窒碍,故不能自转侧。肝有水邪,必上冲胸咽,故时时津液微生,及上升而下降,小便不利者又续通,此水邪随肝木往来升降之气上下为患也。见此知肝经有水,当于肝脏治之也。

尤怡曰∶肝之府在胁,而气连少腹,肝之水不行,则腹大不能转侧,胁下腹痛也,时时津液微生,小便续通者,肝喜冲逆而主疏泄,水液随之而上下也。

心水者,其身重,而少气不得卧,烦而躁,其人阴肿。

『按』“其人阴肿”四字,当在肾水条内,错简在此。

『注』心主脉,膻中是其部也。水邪干之,外则周身之脉不行,其身重也;内则少气心烦,不得卧而躁也。

『集注』程林曰∶《内经》云∶心主身之血脉。《上经》曰∶水在心,心下坚筑短气,是以身重少气也。《内经》曰∶诸有水病者,不得卧。夫心属火,水在心是以不得卧而烦躁也。

魏荔彤曰∶夫水邪,亦积聚之类也。切近于其处,则伏留于是脏,即可以脏而名证。

水附于心,则心水也。心经有水,四肢百骸,皆可灌注,故身重;气为水邪所阻,故少气;水邪逼处,神魂不安,故不得卧;神明扰乱,故躁而烦。见此知心经有水,当于心经治之也。

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,则小便难。

『注』脾主腹,四肢是其部也。水邪干之,外则四肢苦重,内则腹大少气、小便难也。

『集注』魏荔彤曰∶脾水者,水附于脾,则脾水也。脾专主腹,故腹大,脾主旋运,又主四肢,旋运不利,故四肢苦重。津液不生,气不行于上下,则阻碍不通,故上则苦少气,下则小便难,见此知有水在脾,当于脾脏治水也。

尤怡曰∶脾主腹,而气行四肢,脾受水气则腹大,四肢重。津气生于谷,谷气运于脾,脾湿不运,则津液不生而少气,小便难者,湿不行也。

肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

『注』肺主气,皮毛是其部也。水邪干之,外则周身皮肿,内则不输小便。大肠乃其府,水走大肠,故鸭溏也。

『集注』赵良曰∶肺主皮毛,行荣卫与大,肠合,今有水病,则水充满皮肤。肺本通调水道,下输膀胱为尿尿,今既不通,水不得自小便出,反从其合,与糟粕混成鸭溏也。

魏荔彤曰∶肺水者,水附于肺,则肺水也。肺主气,气引水行,亦能使之周身浮肿。

肺不肃则气化壅,故小便难,小便难则清浊不分,故便鸭溏,此知为有水在肺,当于肺脏治水也。

尤怡曰∶鸭溏如鸭之后,水粪杂下也。

肾水者,其腹大脐肿,腰痛不得尿,阴下湿,如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

『按』面反瘦之下,当有上条∶“其人阴肿”四字。

『注』肾主腰,足、阴是其部也。水邪干之,外则阴肿,阴下湿,足冷面瘦;内则腹大脐肿,腰痛不得尿也。此五者,指水气等胀为言,故俱不喘咳也。

『集注』程林曰∶肾者,胃之关也,关门不利,故令聚水而生病,是以有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候,故令腰痛。膀胱者,肾之府,故冷不得尿也。以其不得尿,则水气不得泄,浸渍于睾囊而为阴汗,流注于下焦而为足冷。夫肾为水脏,又被水邪,则上焦之气血随水性而下趋,故其人面反瘦,非若风水里水之面目浮肿也。

魏荔彤曰∶肾水者,水附于肾,则肾水也。肾主少腹,少腹水湿固冱,故腹水脐肿腰痛。腰以下俱肾主之也,水湿在下焦,膀胱之气反塞,故不惟小便难,而且竟不得尿。阴寒下盛,故阴下湿如牛鼻上汗,冷而且粘,其足皆逆冷也。面乃阳之部位,下阴盛,上阳衰,故面必瘦,见此知水在肾,当于肾脏治水也。

尤怡曰∶身半以下,肾气主之,水在肾,则腰痛脐肿腹大也。不得尿,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷者,肾为阴,水亦为阴,两阴相得,阳气不行,而湿寒独胜也。面反瘦者,面为阳,阴盛于下,则阳衰于上也。

师曰∶寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,跗阳脉伏,水谷不化,脾气衰则 溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。

『注』寸口,两寸也。脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,水寒相搏于胸中,则阳气不运,故跗阳两关之脉伏而不起,水谷不化也。若脾气衰则 溏,胃气衰则身肿也。少阳右尺脉陷下,少阴左尺脉细小,亦因寒水太甚,命火受制,故男子水精不化,小便为之不利,女子血化为水,经水为之不通也,经血而曰经水者,以水为血之体也,女子以血为主,故曰∶血分也。

『集注』赵良曰∶仲景脉法寸口多与跗阳合,何也?盖寸口属肺,手太阴之所过,肺朝百脉,十二经各以其时,来见于寸口。脾、胃二经,出在右关。胃乃水谷之海,五脏皆禀气于胃,则胃又五脏之本,所以经脉尤为诸经之要领也。邪或干于胃者,必再就跗阳诊之。跗阳,胃脉之源也。

尤怡曰∶此合诊寸口跗阳,而知为寒水胜,而胃阳不行也。胃阳不行,则水谷不化,水谷不化,则脾胃俱衰。脾气主里,故衰则骛溏;胃气主表,故衰则身肿也。少阳者生气也,少阴者地道也,而俱受气于脾胃,脾胃衰则少阳脉卑,而生气不荣,少阴脉细,而地道不通,男子则小便不利,妇人则经血不通。而其所以然者,则皆阳气不行,阴气乃结之故。曰血分者,谓虽病于水,而实出于血也。

师曰∶寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足;跗阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱;荣卫俱劳,阳气不通,即身冷;阴气不通,即骨疼。阳气前通则恶寒,阴气前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

『按』“名曰气分”之下,当有下条“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”十五字。

『注』寸口脉迟为寒,脉涩少血,跗阳脉微乏气,迟亦为寒。是则气血俱虚,为寒气所干,荣卫不利,阴阳不通,故身寒骨痛,手足逆冷,腹满肠鸣,恶寒麻痹,失气遗尿也。

此气血俱虚,寒气内客气胀,故曰气分。而下条发明主治,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤者,温养荣卫,阴阳发散,寒邪之气也。

『集注』程林曰∶气散必从前后而去,邪气实则失气于后,正气虚则遗尿于前也。

尤怡曰∶微则为气者,为气不足也。寒气不足,该寸口、跗阳为言寒,而气血复不足也。寒气不足,则手足无气而逆冷,荣卫无源而不利,由是脏腑之中,真气不充,而客寒独胜,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱而下输也。荣卫俱劳者,荣卫俱乏竭也。阳气温于表,故不通则身冷;阴气荣于里,故不通即骨疼。不通者,虚极而不能行,与有余而壅者不同。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁者,阳先行而阴不与俱行,则阴失阳而恶寒;阴先行而阳不与俱行,则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也,不可失,失则气机不续而邪乃着,不失则上下交通而邪不容,故曰∶阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。

失气遗尿,谓分虚实而散也。曰气分者,谓寒气乘阳之虚,而病于气也。

气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

『按』“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”之十六字,当是衍文,观心下坚之本条自知。“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”十五字,当在上条气分之下,义始相属,正是气分之治法,必是错简在此。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方

桂枝(三两) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 麻黄 细辛(各一两)附子(炮,一枚)

上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服。当汗出如虫行皮中即愈。

师曰∶病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

『注』风水得之内有水气,外感风邪。风则从上肿,故面浮肿,骨节疼痛恶风,风在经表也。皮水得之内有水气,皮受湿邪。湿则从下肿,故跗浮肿,其腹如鼓,按之没指,水在皮里也。非风邪,故不恶风,因水湿故不渴也。其邪俱在外,故均脉浮,皆当从汗从散而解也。正水水之在上病也,石水水之在下病也;故在上则胸满自喘,在下则腹满不喘也。其邪俱在内,故均脉沉迟,皆当从下从温解也。黄汗者,汗出柏汁色也。其脉沉迟,脏内有寒饮;身发热者,经外有伏热。寒饮故胸满,四肢头面浮肿;伏热若久不愈,故必致痈脓也。由此推之,可知黄汗是内饮外热,蒸郁于中,从土化而成也。以黄汗而列水病之门者,亦因水之为病而肿也。

『集注』程林曰∶风水与皮水相类属表,正水与石水相类属里。但风水恶风,皮水不恶风,正水自喘,石水不自喘为异耳!

尤怡曰∶风水,水为风搏,因风而病水也。风伤皮毛,而湿流关节,故脉浮恶风,而骨节疼痛也。皮水,水行皮中,内合肺气,故其脉亦浮,不兼风,故不恶风也。其腹如鼓,即《内经》 然不坚之意。以其病在皮肤,而不及肠脏,故外有胀形,而内无喘满也。水在皮者,宜从汗解,故曰∶当发其汗。正水,肾脏之水自盛也。石水,水之聚而不行者也。

正水乘阳之虚,而浸及上焦,故脉沉迟而喘。石水因阴之盛而结于少腹,故脉沉腹满而不喘也。黄汗,汗出沾衣如柏汁,得之湿热交病,而湿居热外,其盛于上而阳不行,则身热胸满,四肢头面肿,久则浸及于里而荣不通,则逆于肉里而为痈脓也。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

『按』身体洪肿之“洪”字,当是“浮”字。“此为黄汗”四字,当是衍文。

『注』六脉俱浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏之病,若风强于气,相搏为病,则偏于营,故为隐疹,身体为痒,痒者肌虚,为风邪外薄故也。名曰泄风,即今之风燥疮是也。故日久不愈,则成痂癞。痂癞,疥癣、 癞之类是也。若气强于风,相搏为病,则偏于卫,故为水气,难以俯仰,即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病,则为风水,故通身浮肿也。以上诸证皆属肌表,故当发汗,汗出乃愈也。风水无汗,当以越婢汤发汗,若汗出恶风则为表阳虚,故加附子也。若不恶风,小便通利,非表阳有寒,乃上焦有寒也。上焦有寒,惟兼病水者,则其人口内必多生涎沫也。

『集注』尤怡曰∶风,天之气;气,人之气,是皆失其和者也。风湿相搏,风强则气从风而浸淫肌体,故为瘾疹;气强则风从气而鼓涌水液,故为水;风气并强,两相搏击,而水液从之,则为风水。汗之则风去而水行,故曰∶汗出乃愈。若恶风者表虚也,不恶风而小便通利者,以上焦有寒不能约束津液,故其口多涎也。

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水;视人之目裹上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

『注』此承上条详申风水之证脉也。寸口脉沉而滑,中有水气之诊也;面目肿大,中有水气之证也。有寒者,其脉沉迟,则为石水也。有热者,其脉沉滑,名曰风水也;视其人之目胞上微拥似蚕,如新卧起之状,人迎颈脉动甚,时咳,按其肿之手足,陷而不起者,皆风水之证也。

『集注』赵良曰∶《内经》云∶脉沉曰水,脉滑曰风,面肿曰风,目肿如新卧起之状曰水,颈脉动,喘咳曰水。又肾风者,面跗庞然,少气时热,其有跗肿者,亦曰本于肾,名风水。皆出《内经》也。

程林曰∶沉者就下之性,滑者流衍之象,故沉滑者,中有水也。面肿曰风,风郁于经则热,故面跗肿大有热,名曰风水。《内经》曰∶诸有水者微肿,先见于目下也,水者阴也,目下亦阴也,腹者至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也。颈脉人迎脉也,水邪干土,则颈脉动,水之本在肾,水之标在肺,故时时咳也。以手按其腹,随手而起,此属水胀,如按水囊者,必随手而起。今风水搏于手足, 属肌肉之间,按而散之,猝不能聚,故陷下而不起也。

风水脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。腹痛加芍药。

『注』此承上条风水,详申其证,以明其治也。风水之病,外风内水也。脉浮恶风者风也,身重肿者水也。汗出表虚,故用防己黄 汤,固表以散风水也。若腹痛,加芍药、甘草以调中也。

防己黄 汤方(见湿病中)

太阳病脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中塞不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

『按』脾胀之“脾”字,当是“肺”字,是传写之讹。发汗即愈之下,当有前条“越婢加术汤主之”七字。

『注』此又详申风水、皮水、黄汗、肺胀四证之治法也。太阳病,谓头痛发热恶风也。

脉浮而紧,似伤寒也,伤寒法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,面目浮肿,其人不渴,非伤寒也,乃风水也,发汗汗出即愈也。若愈后而恶寒者,此为过于发汗,极虚得之,当补表阳,自可愈也,有是证渴而不恶寒,似传里也,但跗浮肿,其腹如鼓,乃皮水也。有是证胸中窒反聚痛,不能食,暮躁不得卧,似里实也;但身肿而冷,麻木如痹,此为欲作黄汗也。痛在骨节,似伤寒也,但其状如水肿,咳喘不渴,此为肺胀也。以上四证,皆初病皮毛,状类伤寒,故均以越婢加术汤主之,发汗即愈也。若渴而下利,小便数者,则津液已夺,故不可发汗也。

『集注』赵良曰∶脾胀恐是“肺”字之误。《灵枢经》云∶肺是动则病,肺胀满膨膨而喘咳也。

魏荔彤曰∶其状如肿者,按其手足,未至陷而不起,故曰如肿,似肿而实非肿也。

尤怡曰∶太阳有寒则脉紧,骨疼有湿则脉濡,身重有风则脉浮、体酸,此明辨也。今得伤寒脉,而骨节不疼,身体反重而酸,即非伤寒,乃风水外胜也。风水在表而非里,故不渴,风固当汗,水在表者,亦宜汗,故曰∶汗出即愈。然必气盛而实者,汗之乃愈,不然则其表益虚,风水虽解,而恶寒转增矣,故曰∶恶寒者,此为极虚发汗得之。若其渴而不恶寒者,则非病风而独病水,不在皮外,而在皮中,视风水为较深矣,其证身肿而冷,状如周痹。周痹者,寒湿痹其阳也,皮水为水气淫于肤也。胸中窒不能食者,寒袭于外,而气窒于中也。反聚痛,暮躁不得眠者,热为寒郁,而寒甚于暮也,寒湿外淫,必流关节,故曰∶此为黄汗,痛在骨节。其咳而喘不渴者,水寒伤肺,气攻于表,有如肿病,而实同皮水,故曰∶发汗则愈。然而诸病若渴而下利,小便数者,则不可谓水气当汗概发之也。仲景叮咛之意。岂非虑人之津液先亡也哉!或问∶风水外证骨节疼,此云骨节反不痛,身体反重而酸;皮水不渴,此云渴何也?曰∶风与水合而成病,其流注关节者,则为骨节疼痛;其浸淫肌体者,则骨节不疼,而身体酸肿,由所伤之处不同故也。皮水不渴者,非言皮水本不渴也,谓腹如鼓而不渴者,病方外盛而未入里,犹可发其汗也,此所谓渴而不恶寒者,所以别于风水之不渴而恶风也。

风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。恶风加附子。

『注』此又承上条风水,互详其证而变其治也。风水之邪,全在表而不在里,故恶风一身悉肿,脉浮不渴也。初本无汗,身无大热,续自汗出而不恶风寒,表不虚也,故用越婢汤以发之。若恶风甚者,表阳虚也,前方加附子一枚,以补其在表之阳也。

越婢汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十五枚)

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

恶风者,加附子一枚,炮。风水,加术四两。

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

『注』此承皮水互详其证,以明其治也。皮水之病,是水气相搏,在皮肤之中,故四肢聂聂 动也,以防己茯苓汤补卫通荣,祛散皮水也。

『集注』沈明宗曰∶此邪在皮肤而肿也。风入于卫,阳气虚滞,则四肢肿。经谓结阳者肿四肢,即皮水也。皮毛受风气虚而肿,所谓水气在皮肤中,邪正相搏,风虚内鼓,故四肢聂聂而动,是因表虚也,盖三焦之气,同入膀胱,而行决渎,今水不行,则当使小便利而病得除。故防己茯苓除湿而利水,以黄 补卫而实表,表实则邪不能容,甘草安土而制水邪,桂枝以和荣卫,又行阳化气而实四末,俾风从外出,水从内泄矣。

防己茯苓汤方

防己(三两) 黄 (三两) 桂枝(三两) 茯苓(六两) 甘草(三两)

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

『按』里水之“里”字,当是“皮”字,岂有里水而用麻黄之理?阅者自知,是传写之讹。

『注』皮水表虚有汗者,防己茯苓汤固所宜也。若表实无汗有热者,则当用越婢加术汤。无热者,则当用甘草麻黄汤发其汗,使水外从皮去也。

越婢加术汤方

于越婢汤中加术四两。

甘草麻黄汤方

甘草(二两) 麻黄(四两)

上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗再服,慎风寒。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

『按』“厥而”二字,当是衍文。

『注』水在皮肤,浸淫日久,必然腐溃而出水也,当以蒲灰散敷之,以燥水也。

蒲灰散方(见消渴中)

水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水,虚胀者为气水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者,宜杏子汤。

『按』为气水之“气”字,当是“风”字,若是“气”字,则无发汗之理,且通篇并无气水之病。

『注』水之为病,其脉沉小,属少阴水也,今脉不沉小而浮,浮者为风,非少阴水也。若无水虚胀者,为风水也,风水发其汗即已。风水脉沉者,宜麻黄附子汤汗之;脉浮者,宜杏子汤汗之。

麻黄附子汤方

麻黄(三两) 甘草(二两) 附子(炮,一枚)

上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八合,日三服。

『集解』沈明宗曰∶麻黄附子汤,今人置之不讲,余特举而明之。麻黄、附子通阳开窍,治水妙剂。今人惟用肾气汤、丸壅补其内,致阳气不宣,转补转壅,邪无出路,水肿日增,咳血而死者,不知凡几矣。

杏子汤方

麻黄(四两) 杏仁(五十个) 甘草(炙,二两)

上水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,得汗止服。

问曰∶黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰∶以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜黄 芍药桂枝苦酒汤主之。

『注』此承黄汗互详其证,以明其治也。黄汗属湿,故身体肿;属风,故发热、汗出而渴。状如风水者,谓面目浮肿也。汗沾衣,色正黄如柏汁,谓汗出粘黄也。脉自沉者,谓从水得之也。究其得之之由,以汗出入冷水中浴,则 怆之寒内入,遏郁汗液于肌腠,从土蒸化而出,故色黄也。宜黄 、桂枝解肌邪,以固卫气;白芍、苦酒止汗液,以摄营气。营卫调和,其病已矣。

『集注』程林曰∶汗出则元府开,入水浴则 怆之水寒,藏留于腠理皮肤之中,则身肿发热也。汗出沾衣如柏汁,则津液内竭,是以汗出而渴也。身肿虽状如风水,但风水之脉不沉,汗不黄,口不渴,为异耳!

李升玺曰∶按汗出浴水,亦是偶举一端言之耳。大约黄汗由脾、胃湿久生热,积热成黄,湿热交蒸而汗出矣。

魏荔彤曰∶黄汗者,汗出之色黄而身不黄,与发黄之证不同也。

尤怡曰∶黄汗之病,与风水相似。但风水脉浮,而黄汗脉沉;风水恶风,而黄汗不恶风为异。其汗沾衣,色正黄如柏汁,则黄汗之所独也。风水为风气外合水气,黄汗为水气外合热气,热被水遏,互郁交蒸,汗液则黄。用黄 、桂枝,芍药三味,行阳以益阴,则荣气和而卫气周,盖欲使荣卫大行,而邪气毕达耳。

黄 芍药桂枝苦酒汤方

黄 (五两) 芍药(三两) 桂枝(三两)

上三味,以苦酒一升,水七升相和,煮取三升,温服一升。当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。

『方解』服后心烦者,以苦酒止汗太急也。盖汗出于心,急止之,则不得出,故心烦也,至六七日乃解者,正复而邪自退也。

『集解』魏荔彤曰∶古人称醋为苦酒,非另有所谓苦酒也。美酒醯,即人家所制社醋,即镇江红醋是也。又醋之劣者,即白酒醋,各处皆是,总以社醋入药。

尤怡曰∶苦酒阻者,欲行而未得遽行,久积药力乃自行耳,故曰∶服至六七日乃解。

黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身 , 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄 汤主之。

『按』此承黄汗详申其证也。但文义未属,必是错简,不释。

桂枝加黄 汤方

桂枝 芍药(各二两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 黄 (二两)

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾,饮热稀粥一升余,以助药力,温覆取微汗,若不汗更服。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。跗阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

『按』此条文义不属,不释。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。

『按』此条必有脱简,不释。

问曰∶病者苦水,面目、身体、四肢皆肿,小便不利。脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰∶寸口脉沉而紧,沉则为水,紧则为寒;沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,荣卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,咽喉塞噎,胁下急痛。医以为流饮,而大下之。气击不去,其病不除;后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水,当时如小瘥,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止其喘自瘥,先治新病,病当在后。

『按』此条文义不属,不释。

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编辑:娄军辉