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《订正仲景全书金匮要略注》 > 卷五
2010/11/22 21:56:01 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:5932次
 《订正仲景全书金匮要略注》 > 卷五

黄胆病脉证并治第十六

寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风。四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。跗阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,跗阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疽,腹如水状,不治。心中懊 而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。

『注』寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中凤,前已详言之矣。今跗阳紧数而尺脉浮,四肢苦烦,身面色黄,乃疸病也。黄,土色也,土病则见之。土属脾胃,脾为阴土主湿,胃为阳土主热,故凡病疸,皆为湿瘀热郁也,行于外则必四肢苦烦、身面发黄也。盖其人素有湿热,外被风寒相搏,内为女劳所伤,及食谷饮酒,或与湿瘀,或与热郁,皆能为是病也。若胃脉数,是热胜于湿,则从胃阳热化,热则消谷,故能食而谓之阳黄。若胃脉紧,是湿胜于热,则从脾阴寒化,寒则不食,故食即满而谓之阴黄也。阳黄则为热疸、酒疸,阴黄则为女劳疸、谷疸也。若尺脉不沉而浮,则为伤肾,肾伤病疸,亦为女劳疸也。胃脉不缓而紧,则为伤脾,脾伤病疸,亦为谷疸也。谷疸则食谷即满,谷气不消,胃中苦浊,清气阻于上行,故头眩也,浊气流于膀胱,故小便不通也。女劳疸则额上黑,肾病色也;微汗出,湿不瘀也;五心热,薄暮发,肾阴热也;膀胱急,小便利,下焦虚也。腹满如水状,脾肾两败,故谓不治也。若心中懊 ,热不能食,时欲吐,小腹满,小便不利,虽见目青面黑,必是酒疸病也。

脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

『注』脉沉,主里也;渴欲饮水,热瘀也;小便不利,湿郁也;热瘀湿郁于里,故发黄也。首条谓脉浮缓、紧数皆令发黄,是得之于外因也;此条脉沉亦令发黄,是得之于内因也,故治黄有汗、下二法也。

『集注』李 曰∶脉沉而渴,渴欲饮水,小便不利,则湿热内蓄,无从分消,故发黄也。

疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;发于阳部,其人振寒而发热也。

『注』未成疸前,小便不利而渴者,是欲作疸病也。已成疸后而渴者,是热深不已,故难治也;不渴者是热浅将除,故可治也。疸发于阴者,人必呕逆。呕逆者,阴里为之也。

发于阳者,人必振寒发热。寒热者,阳表为之也。此以渴不渴,别疸之难治、可治;以呕逆、寒热,辨黄之在表、在里也。

『集注』程林曰∶黄家以湿热相搏,有口燥、鼻燥而未至于渴,渴则津液内消,邪气独胜;不渴则津液未竭,正气未衰,治之所以分难易也。阴主里,湿胜于里则呕;阳主表,热胜于表则振寒发热也。此条辨疸证之渴与不渴,有轻重表里之分也。

尤怡曰∶疸而渴,则热方炽,而湿且日增,故难治;不渴则热已减,而湿亦自消,故可治。阴部者,里之脏腑,关于气,故呕;阳部者,表之躯壳,属于形,故振寒而发热。此阴阳内外浅深微甚之辨也。

腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家。

『按』舌痿黄之“舌”字,当是“身”字,必传写之讹。

『注』身痿而黄,腹满而躁不得睡者,属黄家之病,在里,当下之也。

『集注』徐彬曰∶腹满里证也,乃有腹满而加身痿黄,躁不得眠,瘀热外行,此发黄之渐也。故曰∶属黄家。

诸黄家病,但利其小便。假令脉浮者,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤主之。

『注』诸黄家病,谓一切黄家病也。黄病无表里证,热盛而渴者,当清之,湿盛小便不利者,但当利其小便。假令脉浮则为在表,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。于此推之,可知脉沉在里,当以下解之也。

『集注』高世 曰∶利小便,及黄家一定之法,故曰诸病黄家,但利小便。然亦自有宜汗者,故又曰∶假令脉浮为在表,当以汗解之。汗解之法,宜桂枝加黄 汤,用桂枝汤以解肌,肌解则汗自出,加黄 以助表,表和则营卫亦通矣。

桂枝加黄 汤方(见水气病中)

师曰∶病黄胆,发热、烦喘、胸满、口燥者,以病发时,火劫其汗,两热相得,然黄家所得,从湿得之,一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。

『注』此详申黄胆误用火汗之为病也。病疸者,湿热也。今湿淫于内,则胸满烦喘;热淫于内,则发热口燥。若病发时,复以火劫其汗,则为两热相合。盖黄家所得,由湿得之,则一身必尽热,而身面即发黄也。今因火劫误汗而发黄,虽有表热,则不当汗也,但扪其肚热,其热在里,当下之以去其热也。

『集注』程林曰∶湿淫于内,则烦喘胸满;热淫于内,则发热口燥;复以火迫劫其汗,反致两热相搏。殊不知黄家之病,必得之湿热瘀于脾土,故一身尽发热而黄,正以明火劫之误也。若肚有热,则热在腹,可下之以去其湿热。

黄病腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

『注』此承上条,互详其证,以明其治也。腹满、小便不利而赤,是热在里,其人自汗出,此为表和里实也,宜大黄硝石汤下之。

大黄硝石汤方

大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)

上三味,以水六升,煮取二升,去滓,内硝更煮,取一升,顿服。

『集解』李 曰∶腹满、小便不利而赤,里病也。自汗出,表和也。里病者,湿热内甚,用桅子清上焦湿热,大黄泻中焦湿热,黄柏清下焦湿热,硝石则于苦寒泻热之中,而有燥烈发散之意,使药力无所不至,而湿热悉消散矣。

黄胆病,茵陈五苓散主之(一本云∶茵陈汤及五苓散并主之。)

『按』黄胆病之下,当有“小便不利者”五字,茵陈五苓散方有着落,必传写之遗。

『注』黄胆病,脉沉腹满在里者,以大黄硝石汤下之;脉浮无汗在表者,以桂枝加黄 汤汗之;小便不利者,不在表里,故以茵陈五苓散主之。

茵陈五苓散方

茵陈蒿末(十分) 五苓散(五分,方见痰饮中)

上二味和,先食饮服方寸匕,日三服。

『集解』尤怡曰∶此正治湿热成疸者之法,茵陈散热郁,五苓利湿瘀也。

黄胆病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。

『注』黄胆病小盒饭赤,今不赤而白,且欲自利,虽腹满而喘,是湿盛无热,阴黄证也。切不可除热,若除热以凉药下之,则胃必寒而作哕。哕者主之以小半夏汤,以止哕也。

『集注』李 曰∶小便色不变欲自利,里无实可知,腹满而喘,脾气虚而肺气不利耳!

用苦寒药攻里除热,则胃寒而虚气上逆,故哕,宜小半夏汤散逆止哕。

高世 曰∶小便色不变,非赤也;欲自利,非下利也。若腹满而喘,虽似里实,不可投寒剂以除热,如大黄硝石汤,不可用也。若投寒剂而除热,则必哕。哕,呃逆也。半夏生姜辛温散寒,故哕者,当以小半夏汤主之也。

小半夏汤方(见痰饮中)

黄胆之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。

『注』疸病属脾,脾主土,土无定位,寄旺于四季之末,各十八日。期之十八日者,土旺之日也,故治十日以上当瘥,而不逾十八日之外也。若逾十八日不瘥而反剧者,则土衰矣。故曰∶难治。

『集注』高世 曰∶十八日,乃脾土寄旺于四季之期,十日,土之成数也,黄胆之病在于脾土,故当以十八日为期。然治之宜先,故治之十日以上即当瘥。至十日以上不瘥,而疸病反剧者,是谓难治,谓土气虚败不可治也。

谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。

『注』此详申谷疸之为病也。未成谷疸之时,其人多病寒热。寒热作时,则不能食;寒热止时,则或能食,虽能食,然食后即头晕目眩,心烦不安。此为湿瘀热郁而内蒸,将作谷疸之征也。久久身面必发黄,为谷疸矣。宜茵陈蒿汤利下,使从大、小二便而出之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿(六两) 桅子(十四枚) 大黄(二两)

上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

『注』谷疸属胃热,脉当数,今脉迟,脾脏寒也。寒不化谷,所以虽饥欲食,食难用饱,饱则烦闷,胃中填塞健运失常也。清者阻于上升,故头眩;浊者阻于下降,故小便难也。此皆欲作谷疸之征。其证原从太阴寒湿郁黩而生,若误以为阳明热湿发黄,下之虽腹满暂减,顷复如故,所以然者,脉迟寒故也。此发明欲作谷疸,属脾阴寒化而不可下者也。

『集注』程林曰∶脉迟为寒,寒不杀谷,故食难用饱。饱则谷气不消,胃中苦浊,浊气蕴蓄则发烦,熏蒸则作眩也。小便难者,以脉迟则无阳以施化浊气,但留于胃而不宣,是以欲作谷疸。若下之,徒虚其胃而腹满如故也,所以然者,以脉迟为寒之故也。

黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治,硝石矾石散主之。

『注』此详申女劳疸之为病,黄胆日晡所发热,乃阳明热症,当不恶寒也;而反恶寒者,非阳明热症,此或为女劳得之也。女劳得之疸证,虽膀胱急,少腹满,而小便自利;身虽尽黄,而额上则黑;虽发热,惟足下甚。

此少阴热因作黑疸也。故腹胀如水状,而大便必黑,时溏,知非水胀病,乃为女劳得之疸胀病也。时溏黑色者,亦脏病及血之征也。血病者颜必变,岂有色黑而血不病者乎?女劳疸腹满者为难治,以其脾肾两败也。以硝石入血消坚,矾石入气胜湿,然此方治标固宜,非图本之治。世久书讹,姑辨其理也。

『集注』尤怡曰∶黄家,日晡所本当发热,今发热而反恶寒者,此为女劳得之疸也。热在胃浅而肾深,故热深则先反恶寒也。膀胱急,额上黑,足下热,大便黑,皆肾热之征。

虽少腹满胀有如水状,而实为肾气不行,非脾湿而水不行也。惟是证兼腹满,则脾肾并伤,而其治为难耳!硝石咸寒除热,矾石除痼热在骨髓,骨与肾合,用以清肾热也。大麦粥和服,恐伤胃也。

硝石矾石散方

硝石 矾石(烧,等分)

上二味为散,以大麦粥汁和,服方寸匕,日三服。病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是候也。

男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。

『注』妇人产后经崩,发黄色者,乃脱血之黄色,非黄胆也。今男子黄而小便自利,则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故,以致虚黄之色外现。斯时汗、下、渗、利之法俱不可施,惟当与虚劳失血同治,故以小建中汤调养营卫,黄自愈矣。

『集注』高世 曰∶女为阴,男为阳,阴主血,阳主气,男子黄,阳气虚也。黄者土之色,阳气虚而土色外呈。中无湿热,故小便自利。此为虚也,故当以小建中汤和其阴阳,调其血气也。本论《血痹虚劳篇》有小建中汤主治虚劳,故曰∶虚劳小建中。意谓此男子黄而小便利,亦为虚劳之证云尔。

小建中汤方(见虚劳中)

酒黄胆者,或无热谵言,小腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之。

『注』此详申酒疸之为病也。酒体湿而性热,过饮之人必生湿热为疸病也。无热,无外热也;谵语、鼻燥,有内热也;小腹满,湿热蓄于膀胱也;欲吐,湿热酿于胃中也。其脉浮者,酒热在经,先吐之以解外也;沉弦者酒饮在里,先下之以解内也。

『集注』李 曰∶胃足阳明之脉,起于鼻之交 中,故鼻燥也。

夫病酒黄胆,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。

『注』此详酒疸之病。湿热生也,必小便不利。其候心中热,胃腑热也;足下热,胃经热也。是其酒疸之证也。

『集注』程林曰∶夫小便利则湿热行,不利则湿留于胃,胃脉贯膈下足跗,上熏胃脘则心中热,下注足跗,则足下热也。

酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。

『注』此详申酒疸宜吐之治也。酒疸,心中热、欲吐者,谓胃中烦乱懊 欲吐,非吐之不能愈也。

『集注』程林曰∶后证热深则懊 欲吐,今微热则心中热亦欲吐。病属上焦,故吐之可愈也。

酒黄胆,心中懊 ,或热痛,桅子大黄汤主之。

『注』此详申酒疸宜下之治也。酒黄胆,谓因饮酒过度而成黄胆也。心中懊 欲吐,或自吐之而愈,或服栀子豉汤吐之而愈,皆可也。若心中懊 不欲吐,或心中热痛,皆非吐之可愈,故以栀子大黄汤下之愈也。

栀子大黄汤方

栀子(十四枚) 大黄(一两) 枳实(五枚) 豉(一升)

上四味,以水六升,煮取三升,分温二服。

『集解』魏荔彤曰∶酒黄胆,心中懊 或热甚而痛,栀子大黄汤主之,盖为实热之邪立法也。酒家积郁成热,非此不除也。

酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。

『注』酒疸,心中懊 ,或心中热痛,脉沉实者,当下之。若心中热欲吐,脉浮弱者,当吐之,而反下之则为逆也。若其人素有劳倦,下之则热入于脾,顷时腹满如故,则成谷疸也。若其人素有女劳,下之则热入于肾,虽黄微黑,久久必变为黑疸也。目青者精伤也,面黑者肾伤也,心中如啖蒜 状胃伤也,大便黑色血伤也,皮肤不仁血痹也。此等证皆因酒疸脉浮弱者,应吐而反下之之误使然也。

『集注』赵良曰∶酒疸之黑,非女劳疸之黑也。盖女劳之黑,肾气所发也;酒疸之黑,败血之黑也。因酒之湿热伤脾胃,脾胃不和,阳气不化,阴气不运,若更下之,久久则运化之用愈耗矣。气耗血积故腐瘀,浊色越出面为黑,味变于心咽作嘈杂,心辣如啖蒜 状。荣血衰而不行于皮肤,抓之不仁;输于大肠,便如黑漆。其目青与脉浮弦,皆血病也。

诸黄,猪膏发煎主之。

『按』诸黄,谓一切黄也。皆主猪膏发煎,恐未必尽然。医者审之,此必有脱简也。

『集注』程林曰∶扁鹊有《黄经》,《明堂》有烙三十六黄法,皆后人所未见,唯《圣济总录》载三十六黄,方论详明,治法始备,今猪膏发煎,能治诸黄,当是黄之轻者,可从小便而去,至若阴黄、急黄、女劳之属,岂猪膏发煎所能治乎?医者审之。

猪膏发前方

猪膏(半斤) 乱发(如鸡子大三枚)

上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服,病从小便出。

诸黄,腹满而呕者,宜柴胡汤。

『注』呕而腹痛,胃实热也,然必有潮热便硬,始宜大柴胡汤两解之;若无潮热便软,则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。

『集注』程林曰∶呕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。今黄家腹痛而呕,应内有实邪,当是大柴胡汤以下之。若小柴胡,则可止呕,未可疗腹痛也。

柴胡汤方(见寒疝呕吐中)

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编辑:娄军辉