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卷第三
2010/11/23 20:31:08 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:5169次

卷第三

此一卷论表里.治伤寒.须辨表里.表里不分.汗下差误.古人所以云桂枝下咽.阳盛即毙.承气入胃.阴盛以亡.伤寒有表证.有里证.有半在表半在里.有表里两证俱见.有无表里证.在表宜汗.在里宜下.半在里半在表宜和解.表里俱见.随证渗泄.无表里证.用大柴胡汤下之.(正方三十)又四逆汤(正七十五)证.有先温里乃发表.桂枝汤(正方一)证.有先解表乃攻里.仲景云.下利清谷.身体疼痛.急当救里.身体疼痛.清便自调.急当救表.如附应桴.间不容栉.非特此也.均是发热.身热不渴为表有热.小柴胡加桂主之.(正二十九)厥而脉滑为里有热.白虎加人参主之.(正六十五)(黄帝所谓发表不远热.攻里不远寒也)均是水气干呕.微利发热而咳为表有水.小青龙加荛花主之.(正三十六)身体凉.表证罢.咳而胁下痛为里有水.十枣汤主之.(正八十九)均是恶寒发热而恶寒者.发于阳也.麻黄桂枝柴胡主之.(无麻黄桂枝柴胡汤.只有柴胡桂枝汤.见正方三十一)无热而恶寒者发于阴也.附子四逆汤主之.(正七十五)均是身体痛.脉浮发热头疼身体痛者为表未解.麻黄汤主之.(正二十)脉沉自利身体痛者为里不和.四逆汤主之(正七十五).以此观之.仲景之于表里亦详矣.学人宜深究之.虽然.伤寒六七日.目中不了了.无表里证.脉虽浮亦有下之者.少阴病二三日无阳证.亦有发汗者.非表里之所能拘.又不可不知也.

(十三)问表证

发热恶寒.身体痛而脉浮者.表证也.(浮.表阳也.其脉按之不足.举之有余.素问云.寸口脉浮而盛.曰病在外.寸口脉沉而紧.曰病在中.仲景云.脉浮者病在表.可发汗.又曰表有病者.脉当浮.又曰.结胸证脉浮者不可下.则知脉浮者表证也)表证者.恶寒是也.恶寒者.表之虚.此属太阳.宜汗之.然伤寒发表.须当随病轻重而汗之.故仲景有发汗者.有和解之者.兼四时发汗.亦自不同.

○春不可大发汗.以阳气尚弱.不可亟夺.使阴气胜于时.天寒初解.营卫腠理缓.可用小柴胡汤(正二十九)之类.

○冬不可汗者.以阳气伏藏.不可妄扰.不问伤寒中风.以轻药解利之.伤寒无汗者.只与桂枝麻黄各半汤.(正方二)伤风有汗.只与柴胡桂枝汤.(正三十一)或得少汗而解.或无汗自解.(病势甚者不拘此)

○夏月天气大热.玄府开.脉洪大.宜正发汗.但不可用麻黄桂枝热性药.须是桂枝麻黄汤加黄芩石膏知母升麻也.(加减法在第十二卷药方中)夏月有桂枝麻黄证.不加黄芩辈服之.转助热气.便发黄斑出也.白虎汤虽可用.然治中暑与汗后一解表药耳.一白虎未能驱逐表邪.况夏月阴气在内.或患热病而气虚人.妄投白虎.往往有成结胸者.以白虎性寒.非治伤寒药也.

○凡发汗欲令手足俱周. 然一时许为佳.不欲如水淋漓.服汤中病即止.不必尽剂.然发汗.须如常覆腰以上.浓衣覆腰以下.盖腰以上流漓.而腰以下至足心微润.病终不解.凡发汗病证仍在者.三日内可二三汗之.令腰脚周遍为度.

○又问三阴有可汗者乎.阴病不当发汗.发汗即动经.然太阴脉浮.少阴发热.亦须微微取汗.但不正发汗耳.大抵风寒中人与营卫俱薄而发热.又未曾行诸汗药.虽无阳证.须少汗解逐之.王叔和云.表中风寒.入里则不消.故知初病脉沉细数.虽里不消.本表中风寒.须宜温覆少汗而解.仲景太阴证脉浮可汗.宜桂枝汤.(正方一)少阴病发热脉沉.宜麻黄细辛附子汤.(正二十三)少阴二三日.常见少阴证.无阳证者.宜麻黄附子甘草汤(正二十二)微发汗.皆阴证表药也.要知脉沉细数.病在里不可发汗.此大略之言耳.脉应里而发热在表.宜以小辛之药取微汗而温散也.

○大抵伤寒太阳证发热恶寒.宜发其汗.然热多寒少.其脉微弱.或尺脉迟者.不可表也.太阳病发热恶寒.热多寒少.脉微弱者.此无阳也.不可发汗.宜桂枝二越婢一汤.(正方四)尺脉迟者.血少也.先以小建中加黄 汤.(正三十七)以养其血. 时用小柴胡桂枝二越婢一汤.小分剂以和解之其人当汗而衄血下血者.不可表也.(太阳病脉浮而紧.发热身无汗.自衄者愈.不可汗.汗出必额上陷脉紧急.直视不得瞬.又云.太阳病不解.热结膀胱.其人如狂.血自下.下者愈.不愈宜桂枝汤.正方一)坏病者.不可表也.太阳病三日.已发汗.若吐若下若温针仍不解者.为坏病.桂枝不中与也.当犯何逆.随证治之.又云太阳病不解.传入少阳者.胁下硬满.干呕不能食.往来寒热.尚未吐下.脉沉紧者.与小柴胡汤.(正二十九)若已吐下发汗.柴胡证罢.此为坏病.知犯何逆.以法治之.妇人经水适来者.不可表也.(妇人病经水适下而发其汗.则郁冒不知人.此病为表里俱虚.故令郁冒也)风温者.不可表也.脉尺寸俱浮.头疼身热常自汗.体重.其息必喘.其形不仁.嘿嘿但欲眠者.风温证也.复发其汗者死.宜葳蕤汤.(杂四十五)湿温者.不可表也.两胫逆冷.胸腹满.头目痛苦妄言.必多汗者.湿温证也.不可发汗.发汗者.名曰重 .如此死者医杀之耳.宜桂附汤(正十七)、白虎加苍术汤.(杂一百十七)虚烦者.不可表也.诸虚烦热与伤寒相似.然不恶寒.身不疼.故知非伤寒也.不可发汗.头不痛.脉不紧.故知非里实也.不可下.宜服竹叶汤.(正九十五)病患腹间左右上下有筑触动气者.不可表也.动气在左.不可发汗.发汗则头眩.汗不止.筋惕肉 .此为逆难治.先服防风白术牡蛎汤.(杂方二)汗止.次当服建中汤.(正三十七)动气在右.不可发汗.发汗则衄而渴.心苦烦.饮则吐水.先服五苓散一二服.(正六十六)次服竹叶汤.动气在下不可发汗.发汗则气上冲.正在心端.宜服李根汤.(杂方三)动气在下.不可发汗.发汗则无汗.心中大烦(杂方四).骨节疼烦.目晕恶寒.食即反吐.谷不得化.先服大橘皮汤.(杂方四)吐止后.服小建中汤(正三十七)以此见古人慎用表药如此.

(十四)问里证

不恶寒.反恶热.手掌心并腋下 汗出.胃中干涸.燥粪结聚.潮热.大便硬.小便如常.腹满而喘.或谵语.脉沉而滑者.里证也.(仲景云.手足 然汗出者.此大便已硬也.伤寒欲下而小便少.手足心并腋下不滋润者.不可攻也)里证者.(内热是也.内热者.里之弱)此属阳明也.宜下之.

○伤寒始发热恶寒.今汗后不恶寒.但倍发热而躁.始脉浮大.今脉洪实.或沉细数.始惺静.今狂语.此为胃实阳盛.再汗即死.须下之即愈.

○亦有始得病.便变阳盛之证.须便下之.不可拘以日数.

○更有心胸连脐腹大段疰闷.腹中疼.坐卧不安.冒闷喘急极者.亦不候他证.便下之.凡大便秘.妨闷恐尚有表证者.亦须少少饮小承气汤(正四十二)微解之.不可过多.令大泄也失下则气血不通.四肢便厥.医人不知.反疑是阴厥.复进热药.祸如反掌.不可不察也.

○又问三阴有可下者乎.三阴大约可温.然须有积证方可也.何谓积证.太阴腹满时痛.桂枝加芍药汤(正十二)痛甚者桂枝大黄汤.(正十三)少阴口燥咽干.或腹满不大便.或下利清水.心下痛.皆积证也.仲景云.少阴病得之二三日口燥咽干者.急下之.宜大承气汤(正四十一).少阴病自利清水.心下痛.口干者.宜大承气汤.少阴病六七日腹满不大便者.宜大承气汤也.下证悉具.服汤已.更衣者.止后服.不尔尽剂服之.(更衣谓病患服承气汤后得下利.故勿与也)下后慎不中服补药.孙真人云.服大承气汤.得利瘥.慎不中服补药也.热气得补复成.更复下之.是重困也.宜消息安养之.

○大抵伤寒最慎于下.若表证未罢.不可乱投汤剂.虚其胃气.(仲景云.表解而内不消.非大满.犹生寒热.则病不除也.表已解而内不消.大满大实.坚有燥屎.乃可下之.虽四五日不能为祸.若不宜下而便攻之.内虚热入.协热遂利.烦躁诸变.不可胜数.轻者困笃.重者必死矣.古人所以伤寒有承气之戒)脉浮者.不可下.(仲景云.脉浮者.病在表.可发其汗.应汗而下.为懊 .为痞.为结胸)脉虚细者.不可下.(王叔和云.脉微不可吐.虚细不可下)恶寒者不可下.(恶寒者.表之虚.虽是阳明证.尚恶寒.即与太阳合病.属表.可发其汗.少阴恶寒.当温之)呕吐者.不可下.仲景云.呕多虽有阳明证.不可下.阳明病胁下硬满.不大便而呕.舌上白苔者.宜与小柴胡汤.(正二十九)上焦得通.津液得下.胃气因和.身 然汗出.得屎而解.不转失气者.不可下.转失气.今人所谓下泄也.伤寒论云.阳明病.不大便六七日.恐有燥屎.欲知之法.少与小承气汤.腹中转失气者.此有燥屎也.乃可攻之.若不转失气者.此但头硬后必溏.不可攻之.攻之必胀满不能食也.又云.阳明病谵语.发潮热.脉滑而疾者.小承气汤主之.(正四十二)因与小承气汤一升.腹中转失气者.更服一升.若不转失气者.勿更与之.仲景无治法.今详.宜与小柴胡汤.(正二十九)明日又不大便.脉反微涩者.里虚也.为难治.仲景亦无治法.宜与黄 建中汤.大便坚.小便数.不可用承气汤攻之.趺阳脉浮而涩.浮则胃气强.涩则小便数.浮涩相搏.大便则硬.其脾为约.麻子仁丸主之(正九十二).千金云.脾约者.大便坚.小便利.宜枳实丸.太阳阳明者.脾约乃是也.小便清者不可下.(仲景云.伤寒不大便.六七日头疼有热.与承气汤.小便清者.知不在里)大便硬.小便少者.未可攻.(恐津液还入胃.必先硬后溏也.小便自如.乃可攻之.当问其小便日几行.若本小便日三四行.今日再行.故知大便不久出.今为小便数少.以津液当还入胃中.故知不久必大便也)阳明病.自汗出若发汗.小便自利者.不可下.此为津液内竭.虽硬不可攻之.当须自大便蜜导之.若土瓜根、大猪胆汁.皆可导之.(正一百十一)以此知古人慎用转药如此.

(十五)问表里两证俱见

伤寒表证当汗.里证当下.不易之法也.发表攻里.本自不同.甘遂神丹不可以合饮.桂枝承气安可以并进.

○然而假令病患脉浮而大.是表证当汗.其人发热烦渴.小便赤.却当下.此是表里证俱见.五苓散主之.(正六十六)(仲景云.中风发热.六七日不解而烦.有表里证.渴欲饮水者.水入则吐.名曰水逆.五苓散主之)

○假令伤寒不大便六七日.头痛有热者.是里证当下.其人小便清者.知不在里.仍在表.当须发汗.此是两证俱见.即未可下.宜与桂枝汤.(正方一)

○假令病患心下满.口不欲食.大便硬.脉沉细.是里证当下.其人头汗出.微恶寒.手足冷.却当汗.此两证俱见者.仲景所谓半在里半在表也.小柴胡汤主之.(正二十九)

○假令太阳病表证未除.而医数下之.遂协热而利.利不止.心下痞硬.仲景谓之表里不解.桂枝人参汤主之.(正十六)

○本太阳病.医反下之.因尔腹痛.是有表.复有里.仲景用桂枝加芍药汤.(正十二)痛甚者.桂枝大黄汤.(正十三)此皆仲景治伤寒有表复有里之法.学人当以意推之也.

(十六)问无表里证

伤寒四五日后.以至过经.(十三日为过经)无表证.又于里证未可下者.但非汗证.亦非下证者.皆可用小柴胡.(正二十九)随证加减用之.(加减法在第十二卷药方中也)以至十余日者.亦可用.十余日外用小柴胡汤不愈者.若大便硬.看证可下.则用大柴胡下之.(正三十)以过经.其人气稍虚当下者.用大柴胡汤则稳.盖恐承气汤太紧.病患不禁也.

○仲景云.六七日目中不了了.睛不和.无表里证.大便难.身微热.此为实也.当下之.宜大承气汤.(正四十一)

○又云.病患无表里证.发热七八日.脉虽浮数.可大柴胡下之.(正三十)假令已下.脉数不解.至六七日不大便者.有瘀血也.属抵当汤.(正九十一)

(十七)问病患有身大热.反欲得衣.有身大寒.反不欲近衣者.

此名表热里寒.表寒里热也.病患身大热.反欲得衣.热在皮肤.寒在骨髓也.仲景无治法.宜先与阴旦汤.(杂方六)寒已.次以小柴胡加桂(杂三十九)以温其表.病患身大寒.反不欲近衣.寒在皮肤.热在骨髓也.仲景亦无治法.宜先与白虎加人参汤.(正六十五)热除.次以桂枝麻黄各半汤(正方二)以解其外.大抵病有标本.治有先后.表热里寒者.脉须沉而迟.手或微厥.下利清谷也.所以阴证亦有发热者.四逆汤(正七十五)、通脉四逆汤主之.(正八十一)表寒里热者.脉必滑而厥.口燥舌干也.所以少阴恶寒而 .时时自烦.不欲浓衣.用大柴胡下之(正三十)而愈.此皆仲景之余议也.

 

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编辑:娄军辉