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第九节 青盲
2011/1/25 22:18:20 来源:医药卫生网作者:医药卫生网 阅读:4649次

青盲是指眼外观端好,而视力渐降至盲无所见的眼病。病名首见于《神农本草经》,其后文献多有记载,但以《证治准绳·七窍门》为详,相当于西医学之视神经萎缩。本病可从青风内障、视瞻昏渺、高风内障等多种瞳神疾病演变而来,亦可由其他全身性疾病或头眼部外伤引起。

[病因病机]

一、脾肾阳虚,精微不化,目失温养,神光渐失。

二、肝肾两亏或禀赋不足,精血虚少,不得荣目,致目窍萎闭,神光遂没。

三、心荣亏虚,目窍失养,神光衰竭。

四、情志抑郁,肝气不舒,玄府郁闭,致神光不得发越。

此外,头眼部外伤,或肿瘤压迫,致脉道瘀阻、玄府闭塞亦可导致青盲。

[临床表现]

患眼外观如常,视力渐降,终至失明。

检视眼底,可见如下视神经萎缩的表现:(1)视神经乳头苍白,边界清楚,血管正常或变细,筛板明显可见。(2)视神经乳头灰白或蜡黄,边界不清,血管变细,筛板不显;或视神经乳头灰白,生理凹陷深大如杯状,血管偏鼻侧边缘呈屈膝状。

[诊断依据]

一、眼外观正常,视力逐渐下降,终至失明。

二、视乳头色泽变淡或蜡黄,或苍白,血管变细。

三、视野有异常改变。

四、视觉电生理检查或头颅CT扫描有助诊断。

[辨证论治]

本病按全身脉症分析归纳,虚证常属肝肾不足,心营亏损,脾肾阳虚;实证多为肝气郁结,气血瘀滞等。此外,热病伤阴,脾虚湿滞,气虚血瘀之类虚实错杂证亦不少见。一般治疗以针对病因为主,并适当配用通络开窍药物,以启闭郁之玄府,发灵明之神光,至于由头眼部外伤、肿瘤以及其他全身性疾病引起本病者,首先是病因治疗。

一、内治

(一)肝肾不足

[主证]眼无外症,视力渐降,甚至失明。眼底可见视神经萎缩之改变。全身症见头晕耳鸣,腰膝酸软,脉细。

[证候分析]久病过劳,或禀赋不足,致肝肾两亏,精血虚少,目失滋荣,故视物渐昏;日久则目系枯萎,玄府闭塞,神光熄灭而失明,眼底则见视神经萎缩的改变。全身脉症亦由肝肾精血亏虚所致。

[治法]补益肝肾,开窍明目。

[方药]明目地黄丸或加减驻景丸加减。前方滋养肝肾之阴,补益精血,适用于肝肾阴虚,精血亏少者;后方以菟丝子、楮实子、五味子、枸杞、熟地、当归为主药,补益肝肾,填精养血之力较前方强,且有川椒温阳,其性偏温。临证选方,应该有所区别。本证选此二方,取其补虚治本。若加牛膝、麝香之类通络开窍,则有标本兼治之功。

(二)心营亏虚

[主证]眼症同前,面白无华,头晕心悸,失眠健忘,舌淡脉细。

[证候分析]心主血,目为血所养;心藏神,运光于目而能视。今久病过劳或失血过多,心营亏虚,以致目窍失养而萎闭,神光衰竭而失明。面白、头晕、健忘、心悸失眠、舌淡、脉细等,皆血虚失荣所致。

[治法]养心补血,宁神开窍。

[方药]人参养荣汤或天王补心丹加减。前方重在益气补血,养血宁神,适用于血虚气弱者;后方长于滋阴补血,养心宁神,适用于阴血亏虚者;如热病后阴血亏耗,视力渐降者,即宜此方加减。二方用于本证,均宜选加牛膝、川芎、麝香、石菖蒲之类药物,以增通络开窍的作用。

(三)脾肾阳虚

[主证]眼症同前,面白形寒,腰膝酸冷,少气乏力,食少便溏,舌淡苔白,脉沉细。

[证候分析]久病虚赢,或禀赋不足,脾肾阳虚,则不能运化水谷精微以上荣头目及温煦肢体。目失温养,玄府渐闭,阳虚火衰,神光遂没,故目无所见。眼底则见视神经萎缩的病变。因精气不能温养头面肢体和充养血脉,故面白形寒,腰膝酸冷,少气乏力,舌淡脉沉细。阳虚内寒,不能腐熟运化水谷,则食少便溏,舌苔白滑。

[治法]补脾益肾,温阳通窍。

[方药]补中益气汤加味。原方重在补脾益气升阳,加附子、肉桂、补骨脂、熟地以温;补肾阳,人川芎配肉桂当归、熟地,则有养血活血、通脉利窍的作用,故诸药合用能奏补脾益肾,温阳通窍之功。

(四)肝气郁结

[主证]目视不明,眼底有视神经萎缩之病变,患者情志不舒,头晕目胀,口苦胁痛,脉弦细数。

[证候分析]郁怒伤肝,气机失调,气滞血瘀,脉道不利,玄府闭阻,神光不得发越,以致目视不明,眼底则见视神经萎缩之病变。肝气上逆,则头晕目胀。肝气失和,经脉不利,故胁痛脉弦。气郁化热则口苦,脉细数。

[治法]清热疏肝,行气活血。

[方药]丹栀逍遥散加减。原方清热疏肝,理脾和营,若加香附、郁金、川芎,则可增强行气活血通络的作用。郁热不重者,方中酌减丹皮、栀子。

(五)气血瘀滞

[主证]外眼无异常,视物昏昧,或头眼部外伤后,视力渐丧。眼底有视神经萎缩的病变,视网膜血管明显变细。全身或见头痛健忘,舌色瘀暗,脉涩。

[证候分析]由邪气或外伤致气滞血瘀,脉道阻塞,目失所荣,神光泯灭,终至失明,眼底则见视神经萎缩之病变。日久视网膜血管明显变细,血瘀于上,经脉不畅,髓海不充,故头晕健忘。舌色瘀暗,脉涩等皆为瘀血之象。

[治法]行气活血,化瘀通络。

[方药]血府逐瘀汤加减。原方行气活血,化瘀通络之力较强。病久正虚,不胜攻逐者,可去方中牛膝枳壳桔梗,酌加黄芪党参白术陈皮益气扶正,取其攻补兼施。

二、针灸疗法

(一)体针

常用穴:睛明、球后、上明、太阳、风池、养老、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、足光明、三阴交等。每次局部取1—2穴,远端配用2穴,每日针1次,10次为一个疗程。久病阳虚者,远端穴位可施灸法,或针灸并用。

(二)穴位注射

取上述体针腧穴,用复方丹参注射液作穴位注射。每次局部选1穴,远端配1—2穴,每穴注入药液0.5毫升左右,每日或间日1次,一般5一10次为1个疗程,疗程之间休息3—5日。

(三)头针

取视区(详见总论第六章),每日或间日针1次,10—15次为1个疗程,疗程之间休息3—5天。

[预后]

古代文献指出,本病“不易治”,根据现代临床观察,早期治疗,或可恢复一些视力。待病至晚期,则治难奏效。

[文献摘要]

一、《世医得效方·眼科》:“小儿青盲,胎中受风,五脏不和,呕吐黄汁,两眼一同,视物不明,无治法”。

二、《古今医统·眼科》“青盲”:“此证因酒色太过,内伤肾气,不痛不痒,渐失其明,眼目俱不伤损,有似常人。只因一点肾气不充,故无所见。”

[现代研究]

一、陆南山著《眼科临证录·视神经病》“视神经萎缩”小结:

(一)病程均属后期,视神经已呈器质性的损害——萎缩。根据中医理论应作精气夺则虚,所以着眼于虚字。

(二)视神经乳头色泽均呈苍白,不复有健康时的红润。因此在中医的辨证中认为是营血不足以上达于目。

(三)眼底视网膜的血管随病程的长短而相应地变细。从中医理论来看,认为是血虚不能养目,因目得血而能视,今血管变细,血的供应营养既少,则视力势难恢复。

根据以上的共同点,基本用药就以滋补肝肾为主,如熟地、党参、淮山药、归身、杞子等。这里要特别强调的是用当归身,根据过去临床实践的经验,当归身是补血的主要药。处方中用当归身对于视神经萎缩症的疗效亦比较明显。

二、韦玉英《明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究》(摘要):治疗70例,136只眼,治疗后视力基本恢复者78眼,占57.35%,临床有效率为92.65%,半数患者进行了10年以上随访,远期疗效巩固(北京中医1986;4:17)。

三、郑建中等《针刺和头针治疗视神经萎缩的疗效》(摘要):以针刺和头针治疗各类视神经萎缩250例,396只眼。针刺穴位:主穴为健明、球后、睛明等;配穴为肾俞、合谷、翳明、阳白等,每日选主穴l一2个,配穴1个,针刺深度1—1.5寸。头针:枕骨粗隆水平线上,前后正中线上各旁开1厘米,向上垂直引一直线约4厘米,以26号毫针刺入皮下,两针分别接电脉冲刺激器的正负极,通电频率240次/分。结果:显效95只眼,进步146只眼,无效155只眼,有效率60.9%(中西医结合眼科1983;3:4)。

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编辑:郭伟